Journal of Neural Transmission. Supplement70
P. Riederer; H.Reichmann; M.B.H. Youdim; M.Gerlach (eds.)
Parkinson's Disease and Related Disorders
2006, X, 506 pages. 75 figures.
Text: English
Hardcover EUR 162,80
(Recommended retail price)
Net-price subject to local VAT.
ISBN-13: 978-3-211-28927-3
SpringerWienNewYork

 

«Болезнь Паркинсона и схожие расстройства» является изданием, представляющим собой сборник статей по основным вопросам патофизиологии, патоморфологии, нейровизуализации, экспериментальным моделям, а также лечению паркинсонизма, под редакцией профессора P.Riederer, профессора H. Reichmann, профессора M.B.H. Youdim, и профессора M. Gerlach, которые были представлены в приложении к Европейскому журналу «Нейротрансмиссия».

Монография содержит 12 глав, авторами которых являются признанные ведущие мировые специалисты из Европы, Австралии, США, Канады, Израиля, ЮАР по болезни Паркинсона и другим нейродегенеративным заболеваниям с паркинсонизмом.

Первая глава посвящена патоморфологии паркинсонизма и начинается с истории открытия лечебного эффекта Л-дофа при болезни Паркинсона, изложенной самим первооткрывателем этого события О. Хорникиевичем и давшего начало революционной эры в терапии заболевания. Первые исследования по изучению роли катехоламинов, ацетилхолина при болезни Паркинсона были выполнены в начале 50-х годов ХХ века В. Раабом, Г. Вебером и М. Фогом. Их работы легли в основу исследования А. Карлссона, который в 1958 году показал, что Л-дофа восстанавливает баланс катехоламинов, в том числе и дофамина в условиях введения экспериментальным животным истощающего их церебральные запасы симпатолитика резерпина. Уже в 1960 году О. Хорникиевич со своим коллегой по лаборатории Г. Эрингером произвел изучение мозга 14 умерших, страдавших различными нейродегенеративными заболеваниями с поражением функции базальных ганглиев. При этом среди этих 14 случаев лишь только в 6 были обнаружены существенные снижения уровня дофамина в хвостатом ядре и скорлупе. Ими оказались все 6 человек при жизни страдавших болезнью Паркинсона. Это открытие позволило сделать два важных вывода: во-первых, сниженный уровень дофамина может быть ответственен за развитие симптомов болезни Паркинсона; во-вторых, дофамин не синтезируется в стриатуме, а поступает в стриатум извне, по-видимому, из черной субстанции, поскольку к тому времени только было известно о самом факте поражении нейронов черной субстанции при болезни. И тогда О. Хорникиевич обращается к неврологу Вольтеру Биркмайеру с просьбой провести исследование с внутривенным введением Л-дофа пациентам с болезнью Паркинсона. После 8 месяцев подготовки в ноябре 1961 года 20 пациентам было осуществлено внутривенное введение 50-150 мг Л-дофа. Эффект был настолько потрясающим, что превзошел все ожидания исследователей. Прикованные к постели пациенты смогли встать и ходить. Однако спустя 60-120 минут симптомы болезни начали возвращаться и через несколько часов пациенты вновь достигли уровня прежней обездвиженности. К сожалению, автор главы, описывая интереснейшую хронологию этих событий, не упомянул имя нашего выдающегося соотечественника К.Н.Третьякова первым описавшем в 1919 году поражение нейронов черной субстанции при болезни Паркинсона.

Следующий раздел главы написан американскими нейрофизиологами T. Wichmann M.R. и DeLong, в котором представлена современная патофизиологическая модель формирования двигательных симптомов паркинсонизма. Показана роль десинхронизации функции субталамического ядра на фоне прогрессирующей утраты ингибиторного влияния непрямого стриопалидарного пути вследствие снижения уровня дофамина в стриатуме. Эти факты объясняют особый интерес нейрохирургических вмешательств, направленных именно на субталамическое ядро.

Американский исследователь R.E. Burke представил подробные данные о факторе роста глиальных клеток (GDNF), который сегодня может рассматриваться как основной кандидат для клеточной терапии факторами роста и регенерации дофаминергических нейронов черной субстанции. В результате введения в стриатум глиального нейротрофического фактора удавалось на 60% снизить клеточную гибель нейронов. Полученные пока в эксперименте результаты позволяют рассчитывать на перспективность этого направления.

S.M. Smith и M.R. Smidt из отдела фармакологии и анатомии Института нейронаук (Нидерланды) свой обзор посвятили роли факторов транскрипции в дифференцировке стволовых клеток в зрелые дофаминергические нейроны среднего мозга. Ими было показано, что фактор Pitx3 ускоряет дифференцировку мышиных эмбриональных стволовых клеток в А9 клеточную группу дофаминергических нейронов среднего мозга. Учитывая стремительное развитие клеточных технологий, авторы предполагают скорую возможность использования стволовых клеток для получения методом инженерии дофаминергических нейронов in vitro.

Немецкий патоморфолог H. Braak с соавторами представил новый взгляд на стадийность нейродегенеративного процесса при болезни Паркинсона. Так при изучении 301 случая аутопсийного материала было установлено, что патологический процесс начинается с поражения моторных ядер IХ/Хпар черепных нервов продолговатого мозга, покрышки моста и передних ольфакторных ядер. Затем уже на этапе клинической манифестации болезни вовлекаются структуры среднего мозга, включая черную субстанцию, голубое пятно, ядро Мейнерта. На финальных стадиях в дегенеративный процесс вовлекаются ассоциативные и первичные поля неокортекса. Таким образом, болезнь Паркинсона может рассматриваться как мультисистемное заболевание головного мозга.

Рассматривая взаимосвязь генетических факторов, особенно кодирующих состояние активности систем цитохрома Р-450 и влияние окружающей среды молекулярный биолог из Австралии G.D. Mellick выдвигает экогенетическую теорию развития болезни Паркинсона. Так известно, что семейный анамнез и воздействие пестицидов повышают, а курение наоборот существенно снижает риск развития болезни. При этом активность одного из ферментов цитохрома Р-450 CYP2D6 является генетически кодируемой и для этих людей свойственен фенотипически медленный метаболизм этой системы детоксикации. В условиях попадания в организм нейротоксинов этот механизм может приводить к их накоплению и реализации патогенного влияния на мозг. Курение, а точнее никотин активирует церебральные системы детоксикации и тем самым может снижать риск развития болезни. Последний факт не стоит рассматривать как призыв к курению, а лишь позволяет рассчитывать на возможный протективный эффект никотина в отношении развития и прогрессирования заболевания.

Глава, посвященная нейровизуализации паркинсонизма, подготовлена канадскими учеными W. Lok Au и соавторами. В ней подчеркивается ограниченность методов структурной нейровизуализации (МРТ) для дифференциальной диагностики паркинсонизма и, наоборот придается особое значение методам функциональной диагностики, таким как ПЭТ и ОФЭКТ. Однако, более современные магнитно-резонансные технологии как, например протонная МРС, диффузионно взвешенная и тензорно взвешенная магнетизация могут быть полезными в дифференциации атипичного паркинсонизма (мультисистемной атрофии, прогрессирующего надъядерного паралича) от болезни Паркинсона. Так при мультисистемной атрофии и прогрессирующем надъядерном параличе диффузионно взвешенные изображения указывает на явные изменения в проекции скорлупы, характеризующие прогрессирующую потерю нейронов в этой структуре мозга. Функциональная МРТ, исследуя нейрональную активность в различных регионах мозга позволяет изучать патогенез формирования осложнений болезни Паркинсона. Было показано, что нарушения оперативной памяти связаны с дисфукцией префронтальной коры, передних отделов поясной извилины и теменной коры. Получены данные о том, что нигростриарная система модулирует моторные фукнции опросредованно через таламические проекции к моторной коре, а мезокортикальная дофаминергическая система обеспечивает выполнение когнитивных задач напрямую через префронтальную кору. ПЭТ с радиолигандами, обладающими возможностью метить пресинаптические терминали позволяет оценивать темп прогрессирования болезни Паркинсона, что приобретает особую актуальность в поиске средств, способных замедлить прогрессирование заболевания. В последние годы возобновился интерес к доступному методу диагностики – транскраниальной сонографии. Используя этот метод D. Berg обнаружил повышение эхогенности черной субстанции у 90% пациентов с болезнью Паркинсона. Интересно, что у 8-10% людей без клинических проявлений заболевания была также выявлена гиперэхогенность черной субстанции. При ПЭТ с F18-флуородопой более чем в 60% случаев было установлено снижение захвата радиолиганда в стриатуме, отражающее дисфункцию нигростриарной системы, что свидетельствует о возможностях доклинической диагностики болезни Паркинсона.

Следующие главы монографии описывают целый ряд новых клинических аспектов болезни Паркинсона. В главе «Премоторные клинико-патологические корреляции» E.Ch.Wolters и H.Braak дают характеристику симптомам болезни, которые появляются еще до развития типичных проявлений заболевания, таких как гипокинезия, ригидность, дрожание. Оказалось, что примерно у 10% больных за 1-2 года до двигательных проявлений отмечалась гипосмия (на развернутых стадиях гипосмия наблюдается у 90% больных), около 25% больных испытывали мышечные боли в конечностях и шее, до 50% пациентов отмечали появление запоров, нарушения мочеиспускания, депрессию, нарушения сна, расстройства внимания, трудности при принятии решений. Авторы подчеркивают значение этих симптомов в ранней диагностике болезни Паркинсона и их существенное влияние на качество жизни пациентов.

Особенности нарушений ходьбы при болезни Паркинсона на разных стадиях заболевания и в зависимости от наличия сопутствующих аффективных, вегетативных, когнитивных расстройств подробно проанализированы в главе, подготовленной N. Giladi и Y. Balash из Израиля. Нарушения ходьбы и постурального контроля приводят в частым падениям больных. Особенно тяжело сказываются на повседневной деятельности так называемые «застывания». Эти состояния тесно связаны с аффективными (тревога и депрессия) и когнитивными расстройствами пациентов, что обязательно должно учитываться при планировании и проведении терапии. В тех случаях, когда причинами падений и выраженных нарушений ходьбы становятся частые состояния «выключения», а «включения» сопровождаются тяжелыми инвалидизирующими дискинезиями, авторы рекомендуют глубокую стимуляцию субталамического ядра или внутреннего сегмента бледного шара. Следует обратить внимание, что проведение таких оперативных вмешательств противопоказано у больных с деменцией и поведенческими расстройствами. Не нужно также пренебрегать простыми рекомендациями по улучшению хлдьбы, касающихся физиотерапевтических мероприятий: ходьба с заданным ритмом под музыку или под счет метронома, танцы, тренировки равновесия на тренажерах. Проблема немоторных проявлений на развернутых стадиях болезни Паркинсона (синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности, когнитивные и психотические расстройства, нарушения сна) подробно изложены в пяти последующих главах. Представлены данные по нарушениям сердечной симпатической иннервации, что приводит к снижению вариабельности сердечного ритма вплоть до «фиксированного» сердечного ритма. Серьезную проблему представляет ортостатическая гипотензия, поскольку практически все противопаркинсонические препараты способствуют ее усилению. Расстройства сна встречаются у подавляющего числа (60-98%) пациентов с болезнью Паркинсона и в основном представлены нарушением ночного сна и избыточной дневной сонливостью. Показано нарушение фрагментации сна у пациентов вследствие ночного истощения запасов дофамина, а назначение агонистов дофаминовых рецепторов и леводопы перед сном позволяет улучшить качество ночного сна. С нарушениями ночного сна тесно связаны синдромы беспокойных ног и периодических движений ногами во сне. Противоположная проблема, так называемые приступы дневной сонливости, являются характерным симптомом поздних стадий болезни Паркинсона и значительно чаще встречаются у больных с деменцией. Леводопа и особенно агонисты дофаминовых рецепторов могут усиливать эпизоды внезапных засыпаний, что следует учитывать особенно у пациентов сохраняющих высокую повседневную активность. Модафинил, амантадин и юмекс могут повышать уровень бодрствования у таких пациентов.

Деменция остается одной из самых сложных проблем в лечении поздних стадий заболевания и исследователь из Великобритании D.J.Burn посвятил главу обзору современных взглядов на патоморфологический субстрат этого синдрома. Дегенеративный процесс, связанный с накоплением аберрантных белков a-синуклеина и отложением b-амилоида в подкорковых структурах, клетках коры и лимбических отделах головного мозга является основой формирования деменции при болезни Паркинсона. Нейрохимические изменения представлены в первую очередь холинергическим дефицитом от ядра Мейнерта к передним отделам лобной, височной коры и задним теменно-затылочным отделам полушарий мозга. В связи с этим, основными препаратами терапии деменции при болезни Паркинсона являются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение механизмов формирования агрегатов a-синуклеина и межбелковым взаимодействиям с сосуществующими патологическими изменениями тау протеина.

Четыре отдельные главы монографии посвящены хирургическому лечению болезни Паркинсона. Обзор по данной проблеме представили французские коллеги из Гренобля A.L.Benabid с соавторами, канадские исследователи C.Hamani, J.Neimat и A.M.Lozano и целая группа ученых из нескольких стран Европы. Три основные структуры мозга традиционно рассматриваются в качестве мишеней для нейрохирургических манипуляций – это субталамическое ядро, внутренний сегмент бледного шара и ядра таламуса. Высокочастотная стимуляция этих структур является сегодня главным методом нейрохирургического лечения. Основными критериями успешного применения метода высокочастотной стимуляции являются полное соответствие больного критериям болезни Паркинсона и качество ответа на терапию Л-дофа. Выбор мишени базируется на форме и преобладании тех или иных отдельных симптомов паркинсонизма. Так при выраженном треморе, контралатеральная стимуляция Vim ядер таламуса приводит к существенному его снижению при отсутствии эффекта на другие симптомы. Поэтому вмешательства на ядрах таламуса в настоящее время являются большой редкостью. Результаты стимуляции внутреннего сегмента бледного шара по влиянию на симптомы болезни могут широко варьировать. Уменьшение тремора достигается в 70-80% случаев, ригидности и гипокинезии в 40-60%, улучшение ходьбы и позы наблюдается в еще меньшем проценте случаев с постепенным истощением эффекта – примерно у 40% в течение первого года после операции и у 25% в течение дальнейших 3-4 лет. Но остается самым впечатляющим уменьшение выраженности дискинезий почти у 90% прооперированных больных, что делает этот способ лечения методом выбора при тяжелых инвалидизирующих дискинезиях. Но самой популярной мишенью на сегодня безусловно остается субталамическое ядро. Это обусловлено его небольшими размерами, современными возможностями точного попадания электрода в помощью стереотаксических установок и хорошей воспроизводимостью результатов в разных нейрохирургических клиниках. Стимуляция субталамического ядра не только улучшает все кардинальные симптомы паркинсонизма (тремор, гипокинезию, ригидность), но также положительно влияет на постуральную устойчивость, ходьбу. В последние годы высказывается мнение, что снижение гиперактивности субталамического ядра при помощи электродов ингибирует избыточное высвобождение глутамата и тем самым может обеспечить нейропротективный эффект. Основными противопоказаниями к стимуляции глубоких структур мозга являются когнитивные нарушения, сопутствующие неврологические расстройства, коагулопатии и возраст старше 70 лет. Наиболее частыми осложнениями, выявленными в ходе выполнения около 30 000 операций были внутричерепные кровоизлияния при установке электродов (2-3%), инфекционные осложнения (3-4%), причем у половины удалось с помощью антибиотиков решить эту проблему, а у другой половины потребовалось удаление электродов. Переустановки электродов были выполнены у 5% больных по причине неэффективности или развития послеоперационного отека в области внутреннего генератора импульсов. Индуцированные стимуляцией неврологические и психиатрические побочные эффекты были представлены парестезиями, диплопией, дистонией, гипофонией, апраксией открывания глаз, повышением либидо, сиалорреей. Послеоперационная спутанность развивалась у 15% пациентов, частота развития депрессии варьировала от 5 до 25%. Имеются отдельные сообщения о нарушениях памяти и суицидных действиях у прооперированных пациентах. Однако их связь с оперативным вмешательством не установлена.

Последние главы издания, подготовленные американскими нейрофармакологами R.J.Uitti, Z.K.Wszolek и M.J.Zigmond анализируют современную концепцию нейропротективной терапии болезни Паркинсона. Спектр подлежащих рассмотрению препаратов включает средства, обладающие биоэнергетическим эффектом на уровне митохондрий (коэнзим Q10, креатин), хелатные соединения, антиоксиданты, ингибиторы МАО-Б (разаджилин, селегилин, лазабемид), антиапоптоидные средства (разаджилин, рапамицин, селегилин, ингибиторы каспаз), антагонисты NMDA глутаматных рецепторов (амантадин, мемантин), гормоны (эстрогены), никотин, кофеин, противовоспалительные препараты (миноциклин, аспирин, тетрациклин), ростковые и нейротрофические факторы. Одним из последних достижений нейрофармакологии является представленный учеными из Израиля W.Weinstock c cоавторами новый препарат ладостигил, обладающий свойствами ингибитора ацетил- и бутирилхолинэстеразы, а также ингибитора МАО-Б. Предполагается его эффективность при лечении деменции и депрессии, которые, как правило, являются следующими друг за другом или параллельно идущими синдромами.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что настоящая работа является весьма насыщенным источником современных сведений о состоянии проблемы патогенеза, диагностики, новых клинических симптомов, лечения болезни Паркинсона и схожих синдромов полноценно освещающей достижения экспериментальных и клинических исследований, направления и перспективы дальнейших изысканий.

Монография содержит весьма интересные сведения по нейрохирургическому лечению болезни Паркинсона. Работа представляет интерес как для обучающихся, так и практикующих нейрохирургов, занимающихся оперативными вмешательствами на глубоких структурах мозга. Кроме этого несомненна ее ценность для специалистов по расстройствам движений, паркинсонизму, неврологов и исследователей в области нейрофизиологии, нейрофармакологии.