Опыт лечения больных с гнойными эпидуритами и неспецифическими спондилитами

Горожанин А.В.1, Сорокин К.В.1, Древаль О.Н.2, Лазарев В.А.2, Шепелева Г.К.4, Александрова И.А.3, Борзунов А.Н.1

( 1 Городская клиническая больница им. С.П. Боткина;
2 Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования;
3 Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко;
4 Кафедра инфекционных болезней московского государственного медико-стоматологического университета, Москва)

Цель: определить алгоритм рациональной диагностики и тактику хирургическою лечения больных с гнойными эпидуритами и неспецифическими спондилитами, оценить значимость бактериологического исследования во время проведения антибактериальной терапии и данных иммунологического обследования для контроля эффективности проводимого лечения.

Материалы и методы. В отделении нейрохирургии ГКБ им. СП. Боткина (Москва) в период с 1998 по 2005 г. находились на лечении 42 пациента с гнойно-воспалительными заболеваниями позвоночника, вызвавшими компрессию спинного мозга и спинномозговых корешков. Мужчин 23 (54,8%), женщин 19 (45,2%), возраст больных от 18 до 75 лет (средний возраст 50,1 лет). Локализация воспалительного очага на шейном уровне у 5 (11,9%), на грудном уровне – у 22 (53,4%), на пояснично-крестцовом – у 15 (53,7%), у 1 (2,4%) больного два очага в шейном и поясничном отделах. Распространенность гнойно-воспалительного очага на 1–3 уровней у 24 (57,1%). 4–5 уровней – у 11 (26,1%), от 6 до 12 уровней у 7 (16,7%) больных. Было выделено 4 группы больных: 1) не оперированные больные с хроническим спондилитом или продуктивным эпидуритом с длительностью компрессии спинного мозга более 40 сут (от 47 до 112 сут)– 4(9,4%); 2) со спондилитом и контактным с ним гнойным эпидуритом, обусловливавшими вентральную и вентро-латеральную компрессию дурального мешка и спинного мозга – 10 (23,8%); 3) с интрадуральными интрамедуллярными абсцессами – 2 (4.8%); 4) с эпидуральными абсцессами позвоночного канала – 26 (61.9%). Больным проводилось бактериологическое исследование гноя или экссудата из очага воспаления и отделяемого из дренажей; крови до начала антибактериальной терапии и во время ее проведения (у всех больных). У 11 (26,2%) больных проводилось исследование иммунного статуса как до оперативного вмешательства, так и после него в ходе антибактериальной терапии, а также с целью выявления иммуносупрессивных состояний. Оценка клинической картины и социальной адаптации оценивалась по шкале Karnofski.

Клиника и диагностика. Диагноз был верифицирован при МРТ у всех больных. Всем больным со спондилитами выполнялась КТ с реформацией. Тяжесть состояния при поступлении и в первые сутки после операции оценивалась по APACHE 11. Тяжесть органной недостаточности оценивалась перед операцией и в первые сутки после нее пo SOFA. У 27 (64,1%) по классификации ACC/SCCM (1992 г.) диагностирован сепсис. Этиологической причиной у 24 (57,1%) выявлен St. Aureus, у 4 (9,5%) – St. Epiclermidis, у 1 (2,4%) - Entembacter Likvefascies. Исследование иммунного статуса проведено 11 (26,2%) больным.

Лечение гнойных спинальных эпидуритов и неспецифических спондилитов. Оперировано 38 (90.5%) больных. Ламинэктомия с дренированием позвоночного канала выполнена 35 (92,1%) пациентам. Пассивное дренирование – 23 (60,5%), активная аспирация – 15 (39,5%). Интраоперационно и за время нахождения дренажей в позвоночном канале всем больным проводилось введение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин).

Косая корпоротомия и дренирование позвоночного канала с активной аспирацией выполнена у 3 (7,9%) больных с спондилитом и контактным эпидуритом на шейном уровне. Длительность дренирования позвоночного канала составляла в среднем 7 сут. и определялась характером раневого отделяемого. Оперативное вмешательство выполнялось в сроки от нескольких часов (у 29 пациентов, 76,3%) до 3 сут (у 9 больных. 23.7%) после поступления больного. В I клиническую стадию по Heusner оперировано 4 (10,5%). во II – 6 (15,8%), в III - 23 (60.5%). в IV - 5 (13,2%).

Антибактериальная терапия проводилась до получения результатов бактериологических анализов антибиотиками широкого спектра с направленным действием против стафилококка, с последующей коррекцией согласно данным бактериологического мониторинга.

Исходы. Общая смертность среди оперированных больных составила 23,8% (10 больных). 4 (40%) больных умерли от ТЭЛА, 5 (50%) от тяжелого сепсиса, 1 (10%) от хронического сепсиса. В группе не оперированных больных динамика социальной адаптации была незначительной при оценке по шкале Karnofski и даже через 1 год все больные оставались нетрудоспособны (максимальный балл по Karnofski не выше 70).

В группе оперированных со спондилитами и контактными к ним эпидуритами большой процент больных с тяжелым сепсисом (6 больных. 60%), что и обусловило высокую смертность (40%). Однако среди выживших больных наблюдается значительная динамика в клинической картине; если при поступлении средний балл по Karnofski 37, то уже при выписке больных – 73.3 балла. В группе с эпидуральными абсцессами позвоночного канала число больных с верифицированным сепсисом максимально 20 (76,9%). Смертность в этой группе составила 19,2% (5 больных). Состояние больных при поступлении по Karnofski 38,1 балла, при выписке 69.1.

Выводы. В диагностике необходимо использование МРТ и, в ряде случаев, КТ с реформацией. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено в максимально короткие сроки после верификации диагноза. Доступ должен обеспечивать адекватность санации гнойного очага. Оптимально использование активного дренирования позвоночного канала с постоянной ирригацией гнойного очага антисептическими растворами через микроирригаторы. Необходимо использовать протеолитические ферменты для очищения гнойного очага и местного иммуномодулируюшего действия. Бактериологический мониторинг позволяет оптимизировать рациональную антибактериальную терапию. Исследование иммунологического статуса позволяет дополнительно контролировать адекватность санации гнойного очага и правильность выбора антибиотика, а также выявлять иммунодефицитные состояния.