Баллонная ангиопластика и стентирование при стенотических поражениях брахиоцефальных артерий

Волков С.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Иванов В.А., Миклашевич Э.Р.

(Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского, Красногорск, Московская область;
Кафедра нейрохирургии РМАПО, Москва)

На базе отделений нейрососудистой и эндоваскулярной хирургии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского 33 больным выполнены 35 эндоваскулярных операций: 20 (57,1%) – на подключичных артериях, 5 (14,3%) – на брахиоцефальном стволе, 8 (22,9%) – на внутренних сонных артериях и две (5,7%) – на позвоночных артериях. Средний возраст пациентов составлял 60 лет (от 24 до 74 лет).

Оценка стенотических поражений осуществлялась на основании данных дуплексного сканирования, ангиографии и внутрисосудистого УЗИ.

Инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) отмечались в анамнезе у 12 (34,3%) пациентов. У К) (28,6%) пациентов имелась клиника мультифокального атеросклероза. У больных со стенозами подключичных артерий (ПкА) в 90% отмечалась разница АД на правой и левой руках.

Всем больным с поражениями внутренних сонных артерий (ВСА) имплантировались саморасширяющиеся нитиноловые стенты. Стентирование сонных артерий во всех случаях проводилось с защитой сосудов головного мозга от эмболии микрочастицами. В 50% наблюдений стентирование ВСА проводилось под интраоперационным ТКДГ-контролем. При поражениях ПкА 17 (85%) больным было выполнено стентирование, а 3 (15%) пациентам – баллонная ангиопластика. Большинство (90%) стенозов ПкА локализовались в проксимальных сегментах и сопровождались синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания». Данные обстоятельства обеспечивали безопасность в плане эмболии сосудов головного мозга при проведении баллонной дилатации, так как реверсия кровотока по позвоночной артерии происходит через определенный промежуток времени (45–60 сек) после восстановления просвета ПкА. При поражениях позвоночных артерий (у двух пациентов) выполнялась ангиопластика с положительным непосредственным результатом.

Больным с поражением брахиоцефального ствола выполняли прямое стентирование с пережатием общей сонной артерии на время дилатации стента.

Всем больным с имплантированными стентами в ВСА через 7–14 дней после операции выполнялся рентгенологический контроль области имплантации стента и оценивалось «дораскрытие» стентов. Во всех случаях стенты раскрывались полностью и равномерно. У одного пациента при стентировании ПкА произошел отрыв кончика доставляющего катетера (система доставки стента «SMART»), что потребовало дополнительных манипуляций по извлечению оторвавшегося фрагмента. В двух случаях (5,7%) при стентировании ВСА интраоперационно имели место ПНМК, потребовавшие дополнительной медикаментозной терапии. В одном случае (2,8%) при дополнительной дилатации имплантированного стента в правую ВСА произошел разрыв артерии под стентом с выходом контрастного вещества паравазально. Возникшее кровотечение было успешно устранено частичным пальцевым прижатием общей сонной артерии. Через 20 мин ангиографических признаков выхода контрастного вещества за пределы сосудистого русла не определялось. Летальных исходов не было.

На основании нашего опыта можно утверждать, что баллонная ангиопластика и стентирование брахиоцефальных артерий является малотравматичным и достаточно эффективным методом лечения и у большинства больных может служить альтернативой хирургическому лечению. У больных с тяжелой сопутствующей патологией стентирование следует использовать как метол выбора. Ангиопластика и стентирование сонных артерий должны проводиться с «защитой мозга». Дилатация стеноза брахиоцефального ствола безопасна и возможна, но только при условии адекватного кровотока по левой ВСА. Все манипуляции должны проводиться только подготовленными специалистами.