Переломы основания черепа, сочетающиеся с базальной ликвореей в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Клиника, диагностика, тактика лечения, прогноз

Потапов А.А., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Арутюнов Н.В., Капитанов Д.Н., Амчеславский В. Г., Парфенов А.Л.

(НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва)

Цель исследования: описать характерные краниоцеребральные повреждения, определить показания и сроки оперативных вмешательств при базальной ликворее в остром периоде черепно-мозговой травмы. Определить прогноз ЧМТ при базальной ликворее.

Материалы и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ банка данных черепно-мозговой травмы из 492 больных с острой тяжелой ЧМТ (менее 9 баллов по ШКГ), последовательно поступивших для стационарного лечении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН за период с 1986 по 2001 гг. Исходы ЧМТ оценивались по ШКГ через 6 мес после травмы. Мужчин было 385 (78,7%), женщин – 104 (21,3%), средний возраст составил 32,6±0,47 лет. Средний показатель по ШКГ составил 6,1±0,1 балла. Средняя длительность комы составила 8,4±0,4 сут. Изолированная ЧМТ отмечена у 276 (56,1 %) больных, сочетанная – у 216 (43,9%). Диагноз перелома основания черепа был установлен на основании четких рентгенологических признаков при краниографии или КТ. или при наличии базальной ликвореи. Весь банк данных разделен на 3 группы в зависимости от наличия перелома основания черепа и базальной ликвореи: 1-я группа – без перелома основания черепа – 230 (46,7%), 2-я группа – с переломом основания черепа без базальной ликвореи – 149 (30,3%) и третья – пациенты с переломом основания черепа, сочетающимся с базальной ликвореей - 113 (23,0%).

Клиника и диагностика. Данные группы достоверно не отличались по основным характеристикам – средний возраст, средняя ШКГ и длительность комы, количество больных с сочетанной травмой.

Основные виды повреждении черепа, головного мозга и его оболочек

Диффузное повреждение мозга, как ведущая интракраниальная патология, достоверно чаще встречалось в группе без перелома основания черепа (р < 0,001), в то время как очаговые повреждения – в группе пациентов с переломом основания черепа (р < 0,001). Также при переломах основания черепа достоверно чаще встречалось САК (р < 0,001). При анализе группы пациентов с переломом основания черепа нами не получено достоверной разницы встречаемости диффузного или очагового повреждения в группах с базальной ликвореей и без нее.

Краниофациальная травма встречалась достоверно чаще при переломе основания черепа (9%), особенно сочетающемся с базальной ликвореей (15%), чем в группе без перелома основания черепа (7%), р < 0,05.

В 48 наблюдениях проводилось измерение ВЧД. Внутричерепная гипертензия 25 и более мм рт. ст. отмечена в 22 (46%) наблюдениях. Среднее значение ВЧД составило 24,0±1,8 мм рт. ст. Мониторинг ВЧД осуществлен в 18 наблюдениях без перелома основания черепа, в 7 наблюдениях с переломом основания и без базальной ликвореи и в 23 – с базальной ликвореей. В группе больных с базальной ликвореей и в группе без перелома основания черепа среднее ВЧД было самым низким (21,2±2,2 мм рт. ст. и 23,9±2,7 мм рт. ст. соответственно), по сравнению с группой больных с переломом основания черепа без базальной ликвореи (30,6±4,8 мм рт. ст.), р < 0,05.

Инструментальная диагностика ликворных фистул

Используя различные методы обследования пациента, нам удалось установить точную анатомическую локализацию ликворной фистулы в 101 (89,4%) наблюдении. У 94 (93,1%) пациентов фистулы располагались в пределах одной черепной ямки. В 7 (6,9%) случаях ликворные фистулы располагались в разных черепных ямках.

В подавляющем большинстве случаев (61,7%) фистулы локализовались в пределах передней черепной ямки, с преимущественным расположением в лобных пазухах (40,4%).

Лечение базальной ликвореи. Лечение больных проводилось по принципам, принятым в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. В основу тактики лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой начиная с 1997 г. включают принципы «Guidelines for the management of the severe head injury».

Спонтанное закрытие ликворных фистул на фоне консервативного лечения наблюдалось в 95 (84,1%) наблюдениях. Средняя длительность ликвореи при спонтанном закрытии составила 13,9±2,9 сут. В остальных 18 (15,9%) закрытие фистулы произведено во время хирургического вмешательства.

Спонтанное закрытие фистул, расположенных в области переднего основания черепа с вовлечением лобной пазухи, встречалось достоверно реже по сравнению с частотой спонтанного закрытия фистул другой локализации (р < 0,01). Расположение фистулы на границе лобной и решетчатой пазух являлось достоверным (р < 0,05) фактором риска длительной ликвореи, требующей хирургического вмешательства.

В 18 наблюдениях проведено хирургическое лечение – ревизия основания черепа и закрытие ликворных фистул. Показаниями к операции служило следующее: неэффективность консервативного лечения; рецидивы ликвореи; наличие сочетанной интракраниальной патологии (вдавленные переломы костей черепа; очаги ушиба-размозжения мозга и интракраниальные гематомы хирургического объема; напряженная пневмоцефалия).

Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения

Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 52 (10,6%) наблюдениях. Встречаемость интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при переломах основания черепа и базальной ликворее достоверно выше, чем при переломах основания без ликвореи и в группе без перелома основания черепа (18,6, 10,1 и 7,0% соответственно, р < 0,001).

Факторами риска развития менингита при базальной ликворее является ее длительность (коэффициент корреляции r=0,83, р < 0,001), наличие травматического субарахноидального кровоизлияния (r= 0,68; р < 0,001) проведение ИВЛ (коэффициент корреляции r=0,64, р<0,001), а также длительность ИВЛ (коэффициент корреляции r=0,65, р< 0,001). В других группах подобных зависимостей не выявлено.

В то же время анализ других групп – без базальной ликвореи – не выявил подобных закономерностей.

Получена слабая зависимость связи сопутствующих соматических осложнений воспалительного характера, таких, как сепсис, пневмония, уроинфекция, пролежни с развитием интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с базальной ликвореей (коэффициент корреляции r=0,3, р< 0,001).

Увеличение количества менингитов отмечено при длительности ликвореи более 7 сут., с наиболее резким увеличением после 14 сут. (р < 0,05).

Исходы. Смертность в группе больных без перелома основания черепа (10,4%) была достоверно ниже, чем в группе с переломом основания (20,8%) и в группе с базальной ликвореей (18,6%) р < 0,05. Достоверной разницы в распределении благоприятных (хорошее восстановление и умеренная инвалидизация) и неблагоприятных (грубая инвалидизация и вегетативный статус) не отмечено. При сравнении исходов у больных без интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений достоверно меньшее количество благоприятных исходов отмечено в группе пациентов с переломом основания черепа без базальной ликвореи (40,2%), по сравнению с группами без перелома (50,7%) и с базальной ликвореей (47,1%) р < 0,05.

Выводы: 1. Переломы основания черепа являются достоверным фактором риска очагов ушиба-размозжения, внутричерепных гематом, САК, ухудшают исходы ЧМТ. 2. Факторами риска интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при базальной ликворее являются длительность последней более 14 сут., тСАК, необходимость проведения искусственной вентиляции легких. 3. У больных с тяжелой ЧМТ при наличии перелома основания черепа, сочетающегося с базальной ликвореей, исходы ЧМТ лучше, чем в аналогичной группе без ликвореи. 4. Сроки оперативного лечения базальной ликвореи при отсутствии противопоказаний к его проведению должны основываться на сроках как спонтанного закрытия (13,9±2,9 сут.), так и повышенною риска развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.