Доступ через мозжечково-стволовую щель: анатомическое исследование и применение в клинической практике

Янг Янг, Жинганг Ванг, Йи Шао, Ксинганг Ли

Отделение нейрохирургии, больница Квилу, университет Шандонга, Шандонг, Китай

 

Резюме

Цели исследования: Сравнение доступа через мозжечково-стволовую (МСЩ) щель с традиционными хирургическими доступами и оценка его преимущества при обнажении четвертого желудочка на основании результатов анатомического препарирования и клинической практики.

Материалы и методы: Препарирование выполнялось на фиксированных в формалине головах 10 трупов; сонные и позвоночные артерии катетеризировались и заполнялись латексом красного цвета. После этого производилось пошаговое рассечение тканей с идентификацией важных структур. Были отобраны 8 пациентов с поражениями четвертого желудочка, а также врожденной опухолью ствола мозга. Операции выполнялись с помощью доступа через МСЩ; при этом использовались данные анатомического исследования. При субокципитальной срединной краниотомии пациента укладывали в положение лежа на животе или на боку. Отличие от общепринятых методик заключалось в следующем: вместо разреза червя производили вскрытие МСЩ путем отделения миндалин от продолговатого мозга и язычка мозжечка, рассечения полоски, сосудистой основы и /или нижнего мозгового паруса четвертого желудочка. Это позволяло обнажить весь желудочек от задвижки до водопровода сверху и до бокового кармана сбоку.

Результаты: При препарировании трупов производили вскрытие МСЩ и пошаговое выделение миндалин, отверстия Мажанди, полоски (полосок), сосудистой основы, нижнего мозгового паруса, соединения сосудистой основы и паруса (теловелярного соединения), хороидальных ветвей задней нижней мозжечковой артерии, сосудистого сплетения, бокового кармана и структур дна четвертого желудочка. В процессе исследования проводилась оценка качественно нового метода. Результаты клинического применения свидетельствовали о более широком обнажении при доступе через МСЩ по сравнению с традиционными доступами, используемыми нами ранее. Тотальная резекция была выполнена в 7 случаях, субтотальная - у 1 пациента. Улучшение клинического состояния после операции наблюдалось у 7 больных. У одного из них через 12 часов после вмешательства развилась обструктивная гидроцефалия. Его состояние быстро улучшилось после вентрикулярного шунтирования; результат лечения был удовлетворительным. Один больной скончался вследствие легочной недостаточности.

Заключение: Сравнение общепринятых доступов с доступом через МСЩ показывает, что последний является воспроизводимым и перспективным хирургическим методом, имеющим ряд преимуществ при лечении поражений четвертого желудочка.

Введение

Среди общепринятых хирургических доступов к четвертому желудочку следует упомянуть прежде всего срединный субокципитальный доступ, при котором производится разрез червя или даже удаление части полушария мозжечка [1-7]. Рассечение червя и боковая ретракция зубчатых ядер и зубчато-ядерно-кортикальных проводящих путей играют немаловажную роль в развитии синдрома так называемого мозжечкового мутизма [4-10] через 12-48 часов после операции, который проявляется в течение 1.5-12 недель [8]. Однако даже при рассечении червя визуализация боковой части четвертого желудочка является недостаточной [11, 12].

Расщелины естественного происхождения в МСЩ не воспринимались ранее в качестве возможного пути в силу сложности данных анатомических структур и плохого понимания их значения нейрохирургами. Эта ситуация сохранялась до появления ряда сообщений об использовании этой щели для доступа к четвертому желудочку [4-6], а уверенность сторонников нового подхода, по всей вероятности, в значительной степени основывалась на возможности вскрытия сильвиевой борозды во время птерионального доступа. Настоящее исследование состоит из двух частей: анатомического препарирования, проведенного на фиксированных в формалине головах 10 трупов, и клинического использования доступа при хирургическом лечении 8 больных с поражениями четвертого желудочка.

Материалы и методы

Препарирование трупов.

Были отобраны 10 голов, фиксированных в формалине. Внутренние сонные и позвоночные артерии катетеризировались, промывались водой и заполнялись красным латексом. Пошаговое рассечение выполнялось с использованием ретракции миндалин мозжечка, вскрытия сосудистой основы и нижнего мозгового паруса до выделения всего желудочка.

Клиническая практика.

Основываясь на данных анатомического препарирования, мы использовали доступ через МСЩ при лечении 8 больных с патологией четвертого желудочка, которые поступили в больницу с января 2002 по декабрь 2003 года. Общая информация о больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Данные обследования больных перед операцией.

N набл.

Возраст (лет)

Пол

Головная боль

Отек диска зрительного нерва

Нистагм

Симптом Ромберга

Пальце-носовая проба

Пяточно-коленная проба

Шаткая походка

Диагноз

1

15

муж.

+

+

+

+

-

-

+

Анапластич. астроцитома

2

7

жен.

+

+

-

+

+(двухсто-роннее)

+(двухсто-роннее)

+

Эпендимома

3

24

муж.

+

+

-

-

-

-

-

Анапластич. эпендимома

4

40

муж.

+

-

-

-

-

-

-

Анапластич. папиллома сосудистого сплетения

5

47

муж.

+

+

-

-

-

-

-

Папиллома сосудистого сплетения

6

14

муж.

+

+

-

+

+ (слева)

+ (слева)

+

Медулло-бластома

7

51

жен.

+

+

-

-

-

+(двухсто-роннее)

-

Папиллома сосудистого сплетения

8

16

жен.

+

+

-

-

-

-

-

Астроцитома (вторая степень злокач.)

Хирургическая техника.

Хирургическая техника подробно описана ранее в ряде работ [4-7, 12, 13]. Больного укладывали в положение лежа на боку или, в случае необходимости, на животе. Выполняли субокципитальную срединную краниотомию. Единственным отличием было то, что вместо рассечения червя разрезали поверхности миндалин, отделяли их от продолговатого мозга и язычка мозжечка и отводили вверх и вбок. Полоска (полоски) и задняя граница (границы) бокового кармана рассекались вдоль бокового края желудочка. Линия разреза шла латерально по отношению к задней границе бокового кармана, поскольку вход в желудочек и полушарие (полушарии) мозжечка затем отводились вверх и вбок. Альтернативный вариант, т.е. так называемый теловелярный доступ, заключается в следующем: разрез выполняется от отверстия Мажанди по направлению к сосудистой основе; если это не обеспечивает адекватной визуализации, то можно также вскрыть нижний парус, в результате чего широко обнажается все дно желудочка от задвижки до водопровода и боковых карманов. Возможно использование различных интраоперационных методов.

Результаты

Анатомическое препарирование.

Продолжением большой затылочной цистерны (рис.1) является МСЩ между мозжечком и продолговатым мозгом, идущая в области нижней части крыши четвертого желудочка. Эта щель включает в себя медуллотонзиллярное пространство между миндалиной и продолговатым мозгом (рис.2) и увулотонзиллярное пространство между язычком мозжечка и миндалиной (рис.3), [4].

Поверхность червя, расположенная позади четвертого желудочка и над отверстием Мажанди, имеет ромбовидную форму. Верхняя часть называется пирамидой, а нижняя, идущая вниз между миндалинами, известна как язычок. Большая часть последнего скрыта между миндалинами мозжечка. Верхнебоковые сегменты миндалин прикрепляются к белому веществу мозжечка с помощью ножки, тогда как нижние и средние части миндалин лежат свободно (рис.4).

Сосудистая основа и нижний мозговой парус расположены в основании МСЩ и образуют большую часть крыши четвертого желудочка. Исключение составляет средняя линия клюва, где поверхность желудочка образована узелком. Сосудистая основа содержит несколько ветвей задней нижней мозжечковой артерии. Узелок прикрытый сзади язычком, снаружи не виден.

Полоски, место соединения сосудистой основы с продолговатым мозгом простираются вдоль входа желудочка в боковой карман. Сосудистое сплетение прикрепляется к вентрикулярной (нижней) поверхности сосудистой основы (рис.5).

Область прикрепления нижнего мозгового паруса к сосудистой основе (теловелярное соединение) начинается возле узелка и уходит в каждый боковой карман (рис.6), (рис.7). Нижний мозговой парус, т.е. мембранный слой, соединяющий узелок с клочком мозжечка, переходит в дорсальный край каждого бокового кармана и образует ножку, где клочки прикрепляется к краям отверстия Люшка (рис.8).

Крыша бокового кармана образуется структурами сосудистой основы и нижнего мозгового паруса. Стенка четвертого желудочка визуализируется после удаления сосудистой основы. Дном является ромбовидная ямка. Ее верхушка расположена на уровне водопровода, а боковые углы открываются в мостомозжечковые углы через боковой карман. Мозговая полоска связывает отверстия боковых карманов (отверстие Люшка) и расположена на уровне соединения моста и продолговатого мозга. Ее каудальным концом является задвижка (рис.9).

В продольном направлении дно делится на две симметричные половины срединной бороздой. В свою очередь, пограничная борозда, являющаяся также продольной, разделяет каждую половину дна на медиальное возвышение, которое граничит со средней линией, и латеральную область, именуемую вестибулярным полем (рис.10).

К структурам медиального возвышения, расположенным сверху вниз, относятся лицевой бугорок, треугольники подъязычного и блуждающего нервов и самое заднее поле. Вестибулярное поле, расположенное сбоку от медиального возвышения и пограничной борозды, образует округлую выпуклость, которая переходит в боковой карман. Она пересекается мозговой полоской и лежит над вестибулярным ядром (рис.11). Слуховой бугорок (возвышение в латеральной области вестибулярного поля) лежит над дорсальным улитковым ядром и улитковой частью преддверно-улиткового нерва.

Клиническая практика.

Тотальная и субтотальная резекции были выполнены соответственно в 7 и 1 случаях. Улучшение клинического состояния после операции наблюдалось у 7 пациентов. У одного больного через 12 часов после вмешательства развилась острая обструктивная гидроцефалия. Его состояние улучшилось сразу же после вентрикулярного шунтирования; конечный результат лечения оценивался как удовлетворительный. Один больной умер вследствие дыхательной недостаточности через 19 часов после операции. Подробная информация представлена в таблице 2.

Таблица 2

Данные обследования больных после операции.

N набл.

Степень резекции

Состояние после операции

1

Субтотальная

Улучшение

2

Тотальная

Улучшение

3

Тотальная

Летальный исход

4

Тотальная

Развитие гидроцефалии в послеоперационном периоде, которая исчезла после вентрикулярного шунтирования. Удовлетворительный результат лечения.

5

Тотальная

Улучшение

6

Тотальная

Улучшение

7

Тотальная

Улучшение

8

Тотальная

Улучшение

Описание клинических случаев

Наблюдение 1. Пятнадцатилетний подросток страдал от периодической головной боли, которая сопровождалась нистагмом и нарушением функции левого отводящего нерва, в течение года. Больной был госпитализирован. При осмотре были выявлены отек диска зрительного нерва, диплопия, нистагм и положительный симптом Ромберга. МРТ-обследование свидетельствовало о наличии плотного образования в дорсальной части продолговатого мозга, большой кисты в левом полушарии мозжечка и гидроцефалии (рис.12). Субокципитальная срединная краниотомия была выполнена в положении больного лежа на животе (рис.13). При операции использовался доступ через МСЩ. Образование располагалось в нижнем левом квадранте ромбовидной ямки (эквивалентно левому подъязычному треугольнику) и переходило во внутримозжечковую кисту через нижнюю ножку. Была произведена субтотальная резекция (рис.14), (рис.15). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выздоровел. Гистологическое исследование выявило анапластическую астроцитому.

Наблюдение 2. Семилетняя девочка поступила с жалобами на головную боль и рвоту, которые длились в течение 6 месяцев. В последние 20 дней появилась шаткая походка. Физический осмотр свидетельствовал об отеке диска зрительного нерва, неточном выполнении пяточно-коленной пробы, промахивании при выполнении пальце-носовой пробы и положительном симптоме Ромберга. МРТ-обследование выявило неоднородную массу в четвертом желудочке и окклюзионную гидроцефалию (рис.16). Субокципитальная срединная краниотомия была выполнена в положении больной лежа на боку. Образование было удалено полностью с помощью доступа через МСЩ. Результаты гистологического исследования указывали на эпендимому. Больная выздоровела без каких-либо осложнений. МРТ, проведенная через год после операции, опухоли не выявила.

Наблюдение 3. Четырнадцатилетний подросток поступил с жалобами на периодическую головную боль и рвоту, которые наблюдались в течение 10 дней. При физическом осмотре были выявлены отек диска зрительного нерва, положительный симптом Ромберга, левостороннее промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, неточное выполнение пяточно-коленной пробы. По данным МРТ (рис.17) и КТ (рис.18) у больного наблюдалось неоднородное объемное образование в четвертом желудочке и гидроцефалия. Операция выполнялась в положении больного лежа на животе. Использование доступа через МСЩ позволило провести тотальное удаление. Послеоперационное КТ-обследование опухоли не выявило (рис.19). Гистологическое заключение - медуллобластома.

Обсуждение

Авторы первых сообщений [4, 14] утверждали, что червь мозжечка может быть рассечен без последующего развития каких-либо функциональных нарушений в силу сохранности зубчатых ядер. Однако последние исследования доказывают, что разрез червя играет свою роль в появлении так называемого "синдрома нарушения целостности заднего сегмента червя" [5-10, 12, 13]. Травматизация червя может стать причиной нарушений равновесия, проявляющихся статической атаксией, шаткой походкой, возвратно-поступательными движениями головы и туловища, нистагмом при попытке принять прямое положение. Атаксия при произвольных движениях конечностей не наблюдается [4]. Мозжечковый мутизм - преходящее осложнение, которое обычно присуще детям. Он характеризуется отсутствием речи у находящегося в сознании больного на фоне понимания того, о чем говорится. Иногда это состояние сопряжено с орально-фарингеальной апраксией [4, 8, 10, 13]. При поражении зубчатого ядра, чья поверхность на вентрикулярной стенке представлена зубчатым бугорком, нарушения равновесия являются более тяжелыми и длительными, чем при травматизации только червя. Более того, они сопровождаются интенционным тремором при произвольных движениях конечностей [4].

Доступ через МСЩ устраняет необходимость рассечения нижней части червя [4-7, 12]. Для достаточного и безопасного вскрытия этой щели обязательным условием является четкое знание всех ее анатомических тонкостей. Миндалина (миндалины) и язычок и/или миндалина (миндалины) и продолговатый мозг должны быть отделены друг от друга и отведены в верхнелатеральном направлении. Следующим шагом является разрез полосок, сосудистой основы и/или бокового кармана, которые составляют крышу желудочка; это позволяет проникнуть внутрь его [5]. Ряд авторов настаивает на том, что для широкого обнажения стенок четвертого желудочка необходимо также широкое рассечение его крыши. Таким образом, по их мнению, следует вскрывать не только полоску, но и задний край бокового кармана по обеим сторонам [5]. Однако проведенное нами анатомическое препарирование и полученный клинический опыт показывают, что вскрытие только сосудистой основы является вполне достаточным для обеспечения хорошего доступа в большинстве случаев [4].

Чрезмерное обнажение увеличивает риск повреждения ножки мозжечка и может стать причиной нежелательных осложнений. Повреждение верхней ножки мозжечка возможно при вмешательствах по поводу образований, характеризующихся вовлечением в патологический процесс верхней части крыши выше уровня зубчатых ядер. Следствием этого будет послеоперационный ипсилатеральный интенционный тремор, дисметрия и рассогласованность движений. Нижняя ножка является наиболее уязвимой при выделении образований, локализующихся в боковом кармане [4]; ее повреждение ведет к появлению таких нарушений равновесия, как статическая атаксия и шаткая походка. Средняя ножка может быть повреждена только во время манипуляций возле наружной стенки верхней части крыши. Наиболее распространенными осложнениями в данном обстоятельстве являются атаксия и дисметрия при произвольных движениях ипсилатеральных конечностей, а также гипотонус, подобный тому, который развивается при повреждении боковой части полушария [4].

При рассечении сосудистой основы отдельные хороидальные ветви задней нижней мозжечковой артерии должны быть коагулированы. Являясь составной частью сосудистой основы, они редко снабжены невральными веточками [4]. Остановка интраоперационного кровотечения не является трудной задачей, что обеспечивает хорошую визаулизацию границы между образованием и дном четвертого желудочка. Задняя нижняя мозжечковая артерия может быть выделена и защищена соответствующим образом в самом начале выполнения доступа; она идет внизу параллельно дну желудочка. Эти обстоятельства делают хирургическое вмешательство безопасным и эффективным [5]. Мы не сталкивались с серьезным кровотечением в нашей практике.

Когда операция производится на каудальной части крыши, следует помнить о том, что зубчатые ядра расположены кпереди от верхнего полюса миндалин и прилежат к зубчатым бугоркам в заднебоковом сегменте крыши, где они окружают верхнебоковые карманы в области латерального края нижнего мозгового паруса [4]. Мы соблюдали особую осторожность при манипуляциях на данных структурах, пытаясь не повредить зубчатые бугорки в целях минимизации послеоперационной атаксии.

Обнажение и точная идентификация отверстия Мажанди, важного ориентира при вмешательстве, являются обязательными, поскольку именно отсюда начинается разрез полоски, вскрытие сосудистой основы, а иногда и нижнего паруса. Важным является и тот факт, что слишком обширные манипуляции в области задвижки могут привести к тяжелым и даже фатальным исходам. Ряд экспериментов на животных показал, что неглубокий разрез задвижки может стать причиной необратимой дыхательной недостаточности. Это указывает на возможность существования некоего важного пути, идущего от дыхательного центра, в данной области [15]. Возможно, что причиной смерти больного в нашем исследовании было повреждение этого участка.

Треугольники блуждающего нерва - еще одна уязвимая структура, которая должна быть сохранена настолько, насколько это возможно. Повреждение блуждающего нерва с двух сторон приводит к необратимому параличу голосовых связок. Мы не наблюдали подобное осложнение у вышеуказанных 8 больных, но сталкивались с ним в проводимых ранее исследованиях.

Клинические результаты, полученные при применении доступа через МСЩ, являются обнадеживающими. Новый метод имеет определенное преимущество по сравнению с общепринятым методом рассечения червя, поскольку предлагает нейрохирургам такие возможности, как более широкое обнажение структур, минимизация травматичности манипуляций, более радикальная резекция образований и, что наиболее важно, более гладкое послеоперационное течение и потенциально более хороший прогноз.

Заключение

Доступ через МСЩ - воспроизводимый и многообещающий хирургический метод, который имеет ряд преимуществ над традиционными методами лечения поражений четвертого желудочка.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Frazier CH. Remarks upon the surgical aspects of tumors of the cerebellum. NY State J Med, 1905; 18: 272-280, 332-337.
  2. Cohen AR (ed). Surgical Disorders of the Fourth Ventricle. Cambridge: Blackwell Science, 1996; p 147-160.
  3. Kobayashi S, Sugita K, Tanaka Y, Kyoshima K. Infratentorial approach to the pineal region in the prone position: concorde position. Technical note. J Neurosurg, 1983; 58:141-143.
  4. Antonio, CM and Albert L. Rhoton , JR. Telovelar approach to the fourth ventricle: microsurgical anatomy. J. Neurosurg , 2000; 92: 812-823.
  5. Matsushima T, Inoue T, Inamura T, Natori Y, Ikezaki K , Fukui M . Transcerebellomedullary fissure approach with special reference to methods of dissecting the fissure. J Neurosurg, 2001; 94:257-264.
  6. Kellogg JX, Piatt JH Jr. Resection of fourth ventricle tumors without splitting the vermis: the cerebellomedullary fissure approach. Pediatr Neurosurg, 1997; 27:28-33.
  7. Zhang JT, Wang ZC, Jia GJ , Wu Z , Lu G. Resection of neoplasm in fourth ventricle and at the back of pons through cerebellomedullary fissure approach. National Medical Journal of China, 2001; 81: 645~647(Chinese).
  8. Dailey AT, McKhann GM II, Berger MS. The pathophysiology of oral pharyngeal apraxia and mutism following posterior fossa tumor resection in children. J Neurosurg, 1995; 83:467-475.
  9. Bastian AJ, Mink JW, Kaufman BA, Thach WT. Posterior vermal split syndrome. Ann Neurol, 1998; 44:601-610.
  10. Pollack IF, Polinko P, Albright AL, Towbin R, Fitz C. Mutism and pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossa tumors in children: incidence and pathophysiology. Neurosurgery, 1995;37: 885-893.
  11. Ikezaki K, Matsushima T, Inoue T, Yokoyama N, Kaneko Y, Fukui M. Correlation of microanatomical localization with postoperative survival in posterior fossa ependymomas. Neurosurgery, 1993; 32:38-44.
  12. Ziyal IM, Sekhar LN, Salas E. Subtonsillar-transcerebellomedullary approach to lesions involving the fourth ventricle, the cerebellomedullary fissure and the lateral brainstem. Br J Neurosurg, 1999 ; 13:276-284.
  13. Matsushima T, Fukui M, Inoue T, Natori Y, Baba T, Fujii K. Microsurgical and magnetic resonance imaging anatomy of the cerebellomedullary fissure and its application during fourth ventricle surgery. Neurosurgery, 1992;30:325-330.
  14. Dandy WE: The Brain. Hagerstown, MD. WF Prior, 1966, p 452-458.
  15. Guihuai Wang, Zhongcheng Wang. Changes of respiration and circulation following the injuries to the obex of medulla oblongata. Chinese Journal of Neurosurgery , 1997;13.