Геморрагические осложнения после удаления глиом головного мозга разных локализаций

Михайлюк В.Г., Мелькишев В.Ф.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
Санк-Петербург, Россия.

 

Введение

Глиомы головного мозга составляют 45.6% - 58% всех первичных интракраниальных новообразований у взрослых [7, 9, 12, 15]. Ведущее место в комплексной терапии данной категории больных отводится хирургическому удалению опухоли. Однако осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде у 25 - 35% больных, увеличивают период реабилитации, снижают качество жизни, нарушают схему лечения и нередко (14.3 - 15.4%) приводят к летальному исходу [10, 16, 17, 24]. Одним из осложнений раннего послеоперационного периода после удаления опухоли головного мозга является кровоизлияние в ложе и/или оставшуюся часть опухоли и образование эпи- или субдуральных гематом. Частота клинически значимых геморрагических осложнений не высока и составляет 1.6 - 5% [14, 16, 19], однако в 23.8% они заканчиваются летальным исходом [14]. В структуре причин летальности после интракраниальных вмешательств по поводу опухолей головного мозга кровоизлияния в оставшуюся часть опухоли занимают второе место и составляют 15 - 26% [2, 3, 6, 16].

Целью настоящей работы было уточнить структуру, частоту, причины, факторы риска, особенности клинических проявлений и исходы геморрагических осложнений после удаления глиом головного мозга разных локализаций.

Материалы и методы

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 481 больных глиомами головного мозга, находившихся в клинике РНХИ имени проф. А.Л.Поленова с 1996 по 2003 годы. Мужчин было 265 (55.1%), женщин 216 (44.9%) в возрасте 17 - 72 лет. Наиболее частой локализацией глиомы были полушария большого мозга - 261 наблюдение (54.3%), затем следуют подкорковые ганглии - 68 (14.1%), желудочки мозга - 59 (12.3%), мозолистое тело - 56 (11.6%), ствол - 18 (3.8%) и мозжечок - 16 (3.3%). В 3 случаях (0.6%) был выявлен диффузный глиобластоматоз. Злокачественные глиомы преобладали над доброкачественными - 326 (67.8%) и 144 (30.0%) соответственно. В 11 случаях (2.2%) гистологической верификации диагноза не было в связи с выполнением декомпрессивных операций. Но опухоль на основании ее локализации (полушария большого мозга, ствол) и МРТ- характеристик была определена как глиома. Чаще встречались глиобластомы - 174 (36.2%) наблюдения, анапластические астроцитомы - 118 (24.5%) и дифференцированные астроцитомы - 97 (20%), реже имели место смешанные глиомы - 37 (7.7%), эпендимомы - 26 (5.4%) и олигодендроглиомы - 18 (3.7%).

У 116 больных (24.1%) новообразование было удалено тотально, у 166 (34.5%) - субтотально, у 168 (34.9%) - частично, у 20 (4.2%) произведена биопсия и у 11 (2.3%) декомпрессивные операции (внутренняя декомпрессия путем резекции полюсов долей, тенториотомия). Радикальность резекции опухоли определялась ее локализацией. Глиомы мозжечка в 70% наблюдений резецированы тотально, полушарий большого мозга и желудочков - тотально или субтотально в 69.8% и 52.5% соответственно, новообразования мозолистого тела и подкорковых ганглиев удалялись только субтотально или частично, при глиомах ствола в 66.7% произведена биопсия и/или тенторитомия. От гистологической структуры опухоли радикальность операции не зависела.

До и после оперативного вмешательства проводили комплексное обследование больных, которое включало клинико-неврологический, биохимический, нейровизуализационный, патогистологический и патоморфологический методы. При клинико-неврологическом исследовании оценивали длительность заболевания, неврологический статус до и после операции и состояние больных по шкале Karnofsky, на основе которой было выделено 5 клинических стадий течения заболевания: компенсации (100-80 баллов), субкомпенсации (70-60 баллов), умеренной декомпенсации (50-40 баллов), выраженной декомпенсации (30-20 баллов) и терминальную (10 баллов). Перед оперативным вмешательством 18.5% больных были в стадии компенсации, 47.6% - субкомпенсации, 21.4% - умеренной декомпенсации, 10.7% - выраженной декомпенсации и 1.8% в терминальной фазе течения заболевания. Больные с глиомами полушарий и желудочков в 86.7% и 81.5% случаев соответственно поступали в стационар в стадии клинической субкомпенсации или компенсации, а при опухолях мозолистого тела и подкорковых ганглиев в 39.1% и 65.2% соответственно в стадии клинической декомпенсации.

Клиническое заключение о возникновении геморрагического осложнения было подтверждено данными КТ аппаратом СТР - 1010, при реоперации и/или аутопсии.

Результаты и их обсуждение

Из 481 больных глиомами головного мозга у 29 (6.0%) в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы геморрагические осложнения, которые в 6 (20.7%) случаев закончились летальным исходом. Кровоизлияние в ложе или оставшуюся часть опухоли имело место у 26 больных (5.4%), образование оболочечной (субдуральной или эпидуральной) гематомы у 3 (0.6%). Частота и структура геморрагических осложнений соответствуют данным литературы. Сообщается о 1.6 - 5% клинически значимых геморрагий после операций удаления глиом головного мозга [14, 16, 19, 23, 25], из которых в 2 - 3.9% случаев наблюдались кровоизлияния в ложе и/или оставшуюся часть опухоли и в 0.2 - 0.9% оболочечные гематомы. Летальные исходы отмечены в 23.8% наблюдений, что на 3.1% выше, чем в нашем исследовании.

У мужчин и у женщин геморрагии развивались практически с одинаковой частотой: 6.4% (17) и 5.6% (12) соответственно. В возрасте 60 лет и старше частота геморрагических осложнений в два раза и более (p<0.05) превышала показатели в других возрастных группах (рис.1). Это в определенной степени связано с тем, что люди пожилого возраста нередко страдают сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Г.Х. Эрнан [14], и K.D. Post [23], сообщают о более высоком проценте геморрагий при гипертонической болезни и атеросклерозе, когда сосуды становятся менее эластичными и наблюдается нестабильность гемодинамики. В нашем исследовании сопутствующая сердечно-сосудистая патология увеличивала риск геморрагий на 50% (с 14.8% до 22%).

Учитывая тот факт, что в низкодифференцированных глиомах прогрессируют сосудистые изменения и выражены очаги ангиоматоза, следовало ожидать, что процент геморрагий при них будет наивысшим, как об этом сообщают некоторые авторы [13, 14, 20]. Однако в нашем исследовании геморрагические осложнения одинаково часто развивались при злокачественных и доброкачественных глиомах - в 6.3% (9) и 6.1% (20) соответственно. Достоверных отличий при разном гистологическом типе опухоли так же не обнаружено. Можно только отметить, что при эпендимомах и смешанных глиомах геморрагии чаще имели место (таблица 1). А вот обильное кровоснабжение глиомы влияло на риск развития кровоизлияний в ложе и/или оставшуюся часть опухоли, увеличивая их частоту с 11% до 25% (p близко к 0.05).

Таблица 1

Частота развития геморрагических осложнений в зависимости от гистологической структуры глиомы.

Гистологическая структура опухоли

Количество больных с геморрагиями

Всего больных

 

Абс.ч.

%

 

Астроцитома доброкачественная

4

4.1

97

Астроцитома злокачественная

6

5.1

118

Глиобластома

11

6.3

174

Олигодендроглиома

1

5.6

18

Эпендимома

3

11.5

26

Смешанные глиомы

4

10.8

37

Итого

29

6.2

470 *

* Исключены наблюдения с неподтвержденным гистологически диагнозом.

Существенная роль в развитии геморрагических осложнений принадлежит внутричерепной гипертензии, о чем свидетельствует высокая частота их возникновения: при коротком анамнезе заболевания (p<0.05), когда внутричерепная гипертензия развивается стремительно; в стадии выраженной клинической декомпенсации, которая характеризуется выраженным гипертензионным синдромом; при сохранении внутричерепной гипертензии в первые послеоперационные сутки и на фоне послеоперационного отека. Так, чем дольше был анамнез заболевания, тем меньше вероятность развития геморрагических осложнений: при длительности заболевания менее 1 года геморрагии развивались в 24.5% случаев, от 1 года до 3 лет - в 12.2 %, а при продолжительности болезни более 3 лет не возникали вообще. У больных в стадии выраженной клинической декомпенсации заболевания геморрагии развивались в 33.3% наблюдений, что было практически в 2 раза выше, чем при клинической компенсации, субкомпенсации и умеренной декомпенсации (16.1%, 13.8% и 19.4% соответственно). При сохранении гипертензионного синдрома с признаками дислокации в первые послеоперационные сутки частота геморрагических осложнений возрастала с 16.7% до 26.3 % случаев. В доступной нам литературе данных по этому поводу не обнаружено.

Другим фактором, определяющим развитие геморрагических осложнений, была радикальность произведенного оперативного вмешательства. При уменьшении объема резекции глиомы частота геморрагических осложнений росла (p<0.05) и при частичном удалении была более чем в два раза выше, нежели при тотальном и субтотальном (рис.2). Подобные данные отражены и в литературе [4, 13, 14, 16, 20]. Объясняется это тем, что при неполном удалении новообразования остается часть опухоли, которая имеет неполноценные сосуды и является источником проактиваторов фибринолиза [1, 5].

О том, что изменения в системе гемостаза могут быть одной из причин геморрагических осложнений, и особенно в течение первых дней после операции, сообщают многие авторы [1, 5, 14, 18, 21, 22, 23]. Возникают эти нарушения вследствие: поступления в кровь большого количества тромбопластиновых веществ и проактиваторов фибринолиза во время удаления опухоли; интраоперационных осложнений (отека, кровотечения), требующих массивной инфузии, гемотрансфузии, использования диуретиков; и тромбоцитопении. В нашем исследовании такой четкой зависимости выявить не удалось. Однако при выраженной гипопротеинемии после операции частота геморрагий был на 50% выше, чем без нее, и кровоизлияния возникали чаще у больных с изменениями в коагулограмме в сторону гипокоагуляции (3 из 7) и при развитии локального ДВС - синдрома интраоперационно (4 из 7), о чем свидетельствовала диффузная кровоточивость тканей.

Частота развития геморрагических осложнений у больных с разной локализацией опухоли достоверно (p<0.05) отличалась (рис.3). Наивысшей она были при подкорковых и вентрикулярных, особенно IV и III желудочков, глиомах - 16.2% (11) и 8.5% (5) соответственно, в то время как при опухолях полушарий большого мозга, мозолистого тела и ствола геморрагии отмечались в 3.8% (10), 3.6% (2), 5.6% (1) случаев соответственно.

В первую очередь это объясняется большим удельным весом частичного удаления подкорковых и вентрикулярных глиом, а в случае опухолей подкорковых ганглиев еще и тем, что многие больные поступали в стационар в стадии выраженной клинической декомпенсации заболевания. Неполным удалением можно объяснить и большую частоту геморрагий при эпендимомах и смешанных глиомах. При глиомах мозжечка, которые в большинстве наблюдений резецированы тотально, геморрагий не было. О более частом развитии геморрагий при локализации глиомы в функционально значимых областях (подкорковые ганглии, дно IV желудочка, ствол) сообщают и В.К. Жестовский [4], Г.Х. Эрнан [14] и связывают это так же с неполным удалением опухоли.

В подавляющем большинстве - 69% (20) наблюдений - геморрагические осложнения развивались в первые трое суток после операции, в остальных 31% (9) случаев на 4 - 12 сутки. У 51.7% (14) ухудшение состояния было по типу апоплексии и у 48.3% (14) отмечено нарастание симптомов в течение нескольких часов. Проградиентное ухудшение состояния имело место только в первые 2 дня после операции и у 6 из этих больных при ревизии послеоперационной раны был обнаружен источник кровотечения (сосуды ложи или оставшейся части опухоли, пиальные, твердой мозговой оболочки и диплоэтические). Это свидетельствует о том, что возможной причиной геморрагии в этом случае были погрешности гемостаза. У 6 больных геморрагии предшествовал подьем АД с ухудшением состояния по типу апоплексии. О том, что артериальная гипертензия и погрешности гемостаза могут быть причиной геморрагических осложнений, сообщают и другие авторы [8, 13, 14, 16, 23, 25]. Всего у больных с геморрагическими осложнениями, развившимися в течение первых 3 суток после операции, имели место: погрешности гемостаза с обнаружением источника кровотечения при реоперации (6), подъем АД (5), локальный ДВС интраоперационно (2) и нарушения в коагулограмме в сторону гипокоагуляции (2), сохранение внутричерепной гипертензии в первые послеоперационные сутки с признаками дислокации (2). При кровоизлиянии позже 4 суток были выявлены - нарушения в коагулограмме (2), внутричерепня гипертензия (4), гнойно-воспалительные осложнения дыхательной системы (6). Последние способствуют увеличению внутричерепного давления вследствие затруднения венозного оттока и гипоксемии, развитию нарушений в системе гемостаза вследствие выраженной инфекционной интоксикации.

Основным клиническим проявлением геморрагии был гипертензионный синдром (91.3%), который в 2 (8.7%) наблюдениях сопровождался психомоторным возбуждением, в 19 (82.6%) угнетением сознания, в 16 (70%) развитием дислокационного синдрома и в 12 (52.2%) диэнцефальными симптомами. У 82.6% больных отмечались разной степени выраженности очаговые неврологические нарушения, у 4.3% эпилептические припадки. У 20.7% больных, когда при локализации глиомы в подкорковых ганглиях и дне IV желудочка опухоль инфильтрировала ствол, кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли проявило себя нарушением витальных функций с быстрым летальным исходом. Менингиальные знаки имели место только у 65% больных (25).

У 21 (72.4%) больного диагноз геморрагического осложнения был подтвержден при КТ - исследовании, еще у 2 (6.9%) во время реоперации и у 6 (20.7%) на аутопсии. При этом у 3 (10.3%) диагностирована оболочечная гематома, у 16 (55.2%) - кровоизлияние в оставшуюся часть глиомы по типу имбибиции (пропитывания) кровью ткани опухоли и у 10 (34.5%) - кровоизлияние в ложе или оставшуюся часть опухоли с образованием внутримозговой гематомы. При локализации глиомы в зрительном бугре или в III желудочке в 13.8% случаев отмечался прорыв крови в желудочковую систему, приведший к ее тампонаде в 6.9% наблюдений. Г.Х. Эрнан [14], и В.В. Тимиграз [11], в своих работах сообщают всего о 1 - 3.6% случаев обнаружения крови в желудочках мозга.

При КТ - исследовании кроме гиперденсной зоны, соответствующей кровоизлиянию, выявлялись перифокальные изменения - зона пониженной плотности различной распространенности, имеющая масс-эффект, которая трактовалась как отек. Именно распространенность перифокальных изменений при развитии кровоизлияний по типу имбибиции определяла тяжесть состояния больных, при образовании внутримозговой и оболочечных гематом клинические проявления зависели от их объема. Так, распространенные перифокальные изменения (более двух долей) и внутримозговые гематомы более 50 мл во всех случаях сопровождались развитием гипертензионно-дислокационного синдрома и явились показанием к ревизии операционной раны (8 наблюдений). Оболочечные гематомы все были больше 100 мл и сопровождались развитием дислокационного синдрома. Необходимо отметить, что они проявляли себя проградиентным ухудшением состояния в течение первых послеоперационных суток, а при ревизии операционной раны находили источник кровотечения. Из чего следует, что причиной образования оболочечных гематом были погрешности гемостаза. В то время как при кровоизлиянии в ложе и/или оставшуюся часть опухоли по типу пропитывания или с образованием внутримозговой гематомы имело место сочетание вышеперечисленных факторов.

Из 23 больных, выживших в момент кровоизлияния, 12 получали медикаментозную терапию и 11 подверглись реоперации, во время которой удаляли гематому. В случае наличия распространенных перифокальных изменений операцию дополняли внутренней декомпрессией, при оболочечных гематомах - наружной. После проведенной терапии у 10 из 29 больных (34.5%) наблюдался регресс общемозговых и очаговых симптомов, у 10 (34.5%) их сохранение. В 9 наблюдениях (31%) зарегистрирован летальный исход. Следует отметить, что при реоперации результаты лечения были лучше, чем при медикаментозной терапии: у меньшего количества больных сохранялись неврологические симптомы (36.6% и 41.7% соответственно) и ниже была летальность (9.1% и 16.6% соответственно). Непосредственной причиной смерти в 7 случаях было кровоизлияние в оставшуюся часть глиомы вследствие острой тампонады кровью желудочков мозга (2) и имбибиции кровью той части опухоли, которая инфильтрировала ствол (первично или прорастая из подкорковых ганглиев и IV желудочка). В 2 наблюдениях к летальному исходу привели массивное желудочно-кишечное кровотечение и пневмония, развившиеся на фоне тяжелого течения послеоперационного периода.

Наиболее тяжелым течением, медленным восстановлением функций и худшими результатами лечения отличались глиомы подкорковых ганглиев и желудочков мозга, при которых в случае развития геморрагии летальность достигла 46% и 60% соответственно. При локализации глиомы в полушариях большого мозга и мозолистом теле летальных исходов не было.

Выводы

ЛИТЕРАТУРА

  1. Адуева С.А. Изменения гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга и пути их коррекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. - С-Пб., 1996 - 22 с.
  2. Виноградова И.Н. Результаты хирургического лечения глиом больших полушарий в зависимости от их топографического расположения // Вопросы Нейрохирургии. - 1972. - № 1. - С. 20-25.
  3. Дюшев Б.Д. Опухоли задней черепной ямки у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2000. - 42 с.
  4. Жестовский В.К. Клиника и диагностика кровоизлияний в опухоли головного мозга // Клиника, диагностика и лечение глиом головного мозга: Тезисы докладов научно-практической конференции нейрохирургов в г. Ставрополе. - Л., 1973. - С. 103 - 104.
  5. Кондратьев А.Н., Тиглиев Г.С., Адуева С.А. Свертывающая и противосвертывающая система крови у нейроонкологических больных в связи с операцией // Поленовские чтения. - С-Пб., 1996 - С. 153 - 156.
  6. Кулдашев К.А., Качков И.А., Касумов С.Ю. Комбинированное лечение больных с первичными глиомами боковых желудочков и прозрачной перегородки // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - №2. - С. 16 - 19.
  7. Лукас В.Э. Заболеваемость первичными опухолями головного мозга среди населения Эстонской ССР за 1951 - 1970 гг.: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Тарту, 1979. - 19 с.
  8. Мирсадыков А.С., Усманхонов О.А. О профилактике послеоперационных над и подоболочечных внутричерепных осложнений // Украинский нейрохирургический журнал. - 2001. - № 2. - С. 154-155.
  9. Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., Марченко С.В., Гурчин А.Ф., Маслова Л.Н. Комплексная терапия злокачественных глиом больших полушарий большого мозга // Материалы II съезда нейрохирургов РФ. - С-Пб., 1998. - С. 109.
  10. Самошенков А.Г., Самошенков Г.С., Романенков В.М. Результаты хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга // Материалы III съезда нейрохирургов России. - С-Пб., 2002. - С. 148, 149.
  11. Тимиграз В.В. Прогностические критерии при эпендимомах головного мозга: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М, 2001. - 30 с.
  12. Улитин А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией: Дисс. канд. мед. наук. - С-Пб, 1997. - 210 с.
  13. Эджелат Ф.И.Х. Кровоизлияния в опухоли головного мозга: клинические проявления, тактика хирургического лечения и некоторые вопросы их морфогенеза: Дис. канд. мед. наук. - С-Пб., 1999.
  14. Эрнан Г.Х. Послеоперационные внуричерепные гематомы у больных внутримозговыми глиальными супратенториальными опухолями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 23 с.
  15. Annegeres J.F., Scrhoenberg B.S., Okazoki H. Epidemiologic study of primary intracranial neoplasm // Arch Neurol. - 1981. - Vol. 38. - P. 217 - 219.
  16. Bernstein М., Michael S. Neuro - Oncology. The Essentials // New - York. - 2000. - Р. 148 - 160.
  17. Cabantog A.M., Bernstein M. Complications of first craniotomy for intra-axial brain tumour // Can J Neurol Sci. - 1994. - Vol. 21. - P. 213 - 8.
  18. Chan K.H., Mann K.S., Lai E.C.S. Factors influencing the development of gastrointestinal complications after neurosurgery // Neurosurgery. - 1989. - Vol. - 25. - P. 378 - 382.
  19. Chang S.M., Parney I.F., Barker M.H., Schmidt F.G. Perioperative complications and neurological outcomes of first and second craniotomies among patient enrolled in the Gliomas Outcome Project // J. Neurosergery. - 2003. - Vol. 98. - P. 1175 - 1181.
  20. Constantini S., Cotev S., Rappaport Н. Intracranial pressure monitoring after electiv intracranial surgery // J. Neurosergery. - 1988. - Vol. 69. - Р. 540 - 544.
  21. Iberti T.J., Miller M., Abalos А. Abnormal coagulation profile in brain tumor patients during surgery // Neurosurgery. - 1994. - Vol. 34. - P. 389 - 395.
  22. Palmer J.D. The efficacy and safety of aprotinin for hemostasis during intracranial surgery // J.Neurosergery. - 2003. - Vol.98 - P. 1208 - 1216.
  23. Post K.D. Postoperative complications in intracranial neurosurgery. - New-York., 1993. - P. 2 - 34.
  24. Sawaya R., Hammoud М., Schoppa D., Hess K.R., Wu S.Z., Shi W.M. Neurosurgical outcomes in a modern series of 400 craniotomies for treatment of arenchymal tumors // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 42. - Р. 1044 - 1056.
  25. Troupp Н. Extradural hematoma during craniotomy // J.Neurosurgery. - 1974. - Vol.40. - Р. 783 - 785.