Хирургическое лечение больных раком легкого
с метастазами в головной мозг

Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Бисенков Л.Н., Труфанов Г.Е., Мартынов Б.В., Шалаев С.А., Василашко В.И., Бараненко Ю.М.

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия.

 

Введение

На протяжении последних десяти лет в отечественной и зарубежной литературе появляются сообщения об успешном удалении отдаленных солитарных метастазов рака после радикальных резекций по поводу злокачественного заболевания различной первичной локализации [3, 4]. Чаще всего такие операции предпринимали на легких, так как здесь раннее обнаружение метастазов является наиболее доступным, а выполнение резекций не представляет больших технических трудностей. Получаемые при этом отдаленные результаты убеждали в правомочности подобной активной хирургической тактики. Они вполне сопоставимы с пятилетней выживаемостью больных, перенесших резекции по поводу первичного рака легких, достигая 26-36% и более [1].

Публикации, посвященные удалению солитарных метастазов из головного мозга, также во многих случаях свидетельствуют об оправданности такого рода оперативных вмешательств: жизнь больных нередко удается продлить на значительный срок, улучшить ее качество [2].

В последние годы особое внимание привлекает разработка тактики хирургического лечения больных первично-множественным раком [1]. Это связано как с увеличением их числа, так и с усовершенствованием методов диагностики злокачественных опухолей, возникающих одномоментно или последовательно. Наибольшую сложность в подобных ситуациях при решении вопросов лечебной тактики представляют больные, у которых обнаруживают рак легкого с бластоматозными изменениями в головном мозге. Это становится основанием для отказа в хирургическом лечении. Вместе с тем в каждой подобной ситуации представляется сложным исключение вероятности развития первично множественного рака. Следует отметить, что первичные опухоли головного мозга хотя и уступают по частоте появления метастазам рака, но не являются исключительной редкостью: ежегодно их обнаруживают у 4-5 человек на каждые 100 000 населения. Хирургическое лечение, предполагающее резекцию легкого и удаление второй опухоли головного мозга, представляется достаточно оправданным, хотя и требует дифференцированного подхода в каждой конкретной ситуации. Правомочным представляется подобный подход и в тех случаях, когда развитие злокачественной опухоли в легком сочетается с появлением в головном мозге ее единственного солитарного метастаза.

Сложность оказания специализированной помощи таким больным включает не только своеобразие и взаимное сочетание возникающих патологических расстройств структурного и функционального происхождения, но и необходимость ее осуществления согласованными действиями хирургов и нейрохирургов.

Материалы и методы

В клиниках Военно-медицинской академии в период с 1999 года на обследовании и лечении находилось 16 больных раком легкого с метастазами опухоли в головной мозг. Являясь принципиальными сторонниками выполнения при первично множественном раке легкого и других органов одномоментных симультанных оперативных вмешательств, к лечению этой группы больных подошли с подобной позиции.

Возраст больных, среди которых было 14 мужчин и две женщины, составлял от 44 до 65 лет. Определенное своеобразие представляли жалобы, которые вынудили их обратиться за медицинской помощью. У 12 человек они определялись различными проявлениями поражения головного мозга. В связи с этим большинство больных для оказания помощи поступило в клинику нейрохирургии.

Специальные диагностические исследования, предпринятые больному, включали как выяснение местоположения, гистологической структуры и стадии развития первичной опухоли в легком (рис.1), (рис.2), так и уточнение обширности, характера бластоматозных изменений в головном мозге (рис.3), (рис.4), (рис.5). Целенаправленно проводили поиск других возможных метастазов рака за пределами легкого и головного мозга (рис.6). В этом направлении наибольшую информативность имели позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, эндоскопические методы обследования больных.

Ввиду ориентирования на выполнение хирургических вмешательств, детальной оценке подлежали функциональные и резервные возможности основных жизненно важных систем организма больных, медикаментозная коррекция выявленных у них сопутствующих заболеваний.

В результате проведенного обследования у семи из 16 больных хирургическое лечение было признано нецелесообразным. В шести наблюдениях такое решение было основано на выявлении обширного распространения рака легкого: множественных метастазах за пределы грудной полости и головного мозга или в пределах головного мозга, а в одном случае - в связи со значительным снижением показателей функциональных и резервных возможностей дыхания и кровообращения.

Одномоментные оперативные вмешательства были выполнены девяти больным раком легкого с солитарными метастазами в головной мозг. Основные сведения об этих больных с учетом морфологических исследований операционных препаратов приведены в таблице.

Таблица 1

Локализация и гистологическое строение опухолей

Расположение опухоли в легком

Гистологическое строение опухоли

Внутри грудное развитие рака
(стадия, критерии Т и N)

Локализация солитарного метастаза рака

Правое легкое:

 

 

 

Верхняя доля

Плоскоклеточный неороговеваюший рак

III стадия T2 N2

Правое полушарие

Главный бронх

Плоскоклеточный неороговеваюший рак

III стадия T3N2

Левое полушарие

Нижняя доля

Плоскоклеточный умереннодифференцированный рак

III стадия T2N2

Левое полушарие

Верхняя доля *

Плоскоклеточный неороговеваюший рак

III стадия T2 N2

Правое полушарие

Левое легкое:

 

 

 

Верхняя доля

Плоскоклеточный неороговеваюший рак

III стадия Т2 N2

Правое полушарие

Нижняя доля

Мелкоклеточный рак

III стадия ТЗ N2

Правое полушарие

Верхняя доля

Мелкоклеточный рак

II стадия T2N1

Правая гемисфера мозжечка

Нижняя доля

Аденокарцинома

III стадия ТЗ N1

Левое полушарие

Верхняя доля

Аденокарцинома

II стадия T1 N1

Левое полушарие

* - в этом случае установлена и удалена в ходе симультанного оперативного вмешательства вторая самостоятельная опухоль гипернефрома правой почки (Т2 N0 М0).

Как следует из приведенных данных, у подавляющего числа больных гистологическое строение рака легкого принадлежало к категории высокодифференцированных форм. При этом стадия развития опухоли к моменту поступления в клинику по признакам, характеризующим внитрилегочное, внутригрудное развитие, являлась далеко зашедшей с метастазами в медиастинальные группы регионарных лимфатических узлов. Это вполне согласуется с существующими представлениями об увеличении риска появления к этому времени отдаленных гематогенных метастазов во внутренние органы, включая головной мозг. Последние чаще всего становятся причиной смерти больных в короткие сроки до одного года после их обнаружения, в том числе перенесших, как предполагалось, "радикальные" резекции легких. Поэтому целенаправленное обследование в этом направлении каждого больного раком легкого III стадии позволяет не только уточнить обширность бластоматозных изменений за пределами грудной полости, но в отдельных случаях предпринять удаление солитарного метастаза опухоли головного мозга.

Результаты

Расширенные пневмонэктомии были выполнены четырем больным, другим пяти - расширенные лобэктомии (рис.7). После завершения торакального этапа симультанного оперативного вмешательства больному придавали положение на операционном столе удобное для выполнения второго этапа операции - удаление солитарного метастаза из головного мозга (рис.8), (рис.9), которое осуществляла бригада нейрохирургов.

Общая продолжительность симультанных оперативных вмешательств по поводу рака легкого с метастазами в головной мозг по мере согласования действий всех участников сократилась с пяти до четырех часов.

В послеоперационном периоде лечение больных проводили с участием специалистов-реаниматологов клиник нейрохирургии и торакальной хирургии. В условиях специализированного учреждения оно не отличается от традиционно используемого у больных, перенесших операцию на головном мозге или на легком. Многие лечебные программы, осуществляемые при этом, в случаях одномоментных симультанных оперативных вмешательств, совпадали или взаимодополняли друг друга. Некоторым своеобразием в лечении больных, перенесших резекцию легкого и удаление солитарного метастаза из головного мозга, в ближайшем послеоперационном периоде является выполнение регулярных, в режиме мониторинга санаций трахеобронхиального дерева. Это патогенетически обусловлено закономерным снижением моторно-эвакуаторной способности воздухоносных путей как вследствие операционной травмы при выполнении торакального этапа вмешательства, так и нарушения центральной регуляции, возникающей после удаления солитарного метастаза из головного мозга. Наиболее эффективным является удаление патологического содержимого из просвета трахеобронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа на протяжении первых двух-трех суток после симультанных оперативных вмешательств до восстановления самостоятельного полноценного отхождения мокроты.

Все оперированные больные без осложнений завершили лечение и были выписаны из клиники.

В группе больных, которым было отказано в хирургическом лечении ни один не дожил до истечения одного года. Непосредственной причиной их смерти явился неуклонно прогрессировавший дислокационный синдром, как следствие роста метастазов рака легкого в головном мозге.

Из девяти оперированных больных более 1.5 и до 2 лет жили шесть человек, свыше 4 лет один. Еще двое больных, оперированных в июне 2003 г. и марте 2004 г. с заметным улучшением самочувствия.

Причины смерти оперированных больных, подтвержденные результатами патологоанатомических исследований, установлены в четырех наблюдениях. В одном случае она наступила в результате мозговых расстройств, наступивших в результате нарушения кровообращения при отсутствии каких-либо признаков рецидива опухоли. В двух наблюдениях установлен рецидив в месте удаления солитарного метастаза из головного мозга. Причиной смерти одного больного стало множественное метастазирование мелкоклеточного рака в легкое противоположной стороны при отсутствии местных рецидивов как в головном мозге, так и оперированном легком.

Таким образом, симультанные оперативные вмешательства при раке легкого с солитарным метастазом в головной мозг, хотя и представляют сложную задачу, позволяют рассчитывать не только на устойчивый паллиативный эффект, избавляя больных от наиболее тягостных и мучительных проявлений болезни, но и заметно продлевают продолжительность жизни части из них.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. - СПб.: Гиппократ, 1998 - 384 с.
  2. Getman V., Devyatko E., Dunkler D., Eckersberger F., End A., Klepetko W., Marta G., Mueller M.R. Prognosis of patients with non-small cell lung cancer with isolated brain metastases undergoing combined surgical treatment // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004.- Vol.25, 6 - Р.1107-1113.
  3. Meier S., Baumert B.G., Maier T., Wellis G., Burg G., Seifert B., Dummer R. Survival and prognostic factors in patients with brain metastases from malignant melanoma // Onkologie- 2004.- Vol.27, 2.- Р.145-149.
  4. Tangjitgamol S., Levenback C.F., Beller U., Kavanagh J.J. Role of surgical resection for lung, liver, and central nervous system metastases in patients with gynecological cancer: a literature review // Int. J. Gynecol. Cancer.- 2004.- Vol.14, N 3.- Р.399-422.