Лечебная тактика у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Николаев Н.Н., Некрасов М.А., Бублиевский Д.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Целью работы явилось определение тактики лечения при повреждениях позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой.

Материалы и методы

В структуре позвоночно-спинномозговой травмы сочетанные повреждения составляют до 50% (табл. 1).

Таблица 1

Структура позвоночно-спинномозговой травмы в г. Москве
(по данным нейрохирургических отделений стационаров Департамента здравоохранения).

Годы

Позвоночно-спинномозговая травма, количество больных

 

Осложненная

Неосложненная

Всего

Из них - сочетанная

1997

226

63

289

-

1998

304

126

430

-

1999

491

205

696

146 (21%)

2000

628

138

766

220 (29%)

2001

473

310

783

397 (51%)

В 2001 г. в нейрохирургических отделениях стационаров Департамента здравоохранения Москвы находились 397 больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой (СПСТ). Из них 148 (37.3%) были оперированы. Послеоперационная летальность составила 25.7%, общая летальность - 28.0% (рис.1).

За период с 01.01.2000 г. по 31.12.2002 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 127 пациентов с сочетанной позвоночно-спинальной травмой, из них 113 нуждались в операции на позвоночнике и спинном мозге. Оперировано 98 пациентов. Диагностический алгоритм включал общий и неврологический осмотры, УЗИ брюшной и плевральной полостей, рентгенографию черепа, таза, ребер, всех отделов позвоночника, миелографию и КТ позвоночника. Дополнительное рентгенологическое обследование назначали специалисты в зависимости от результатов осмотра пациента. Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург. В отделение реанимации первично поступило 104 (82%) пациента. Реанимационным больным проводили мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, гемоглобина, К+, SpO2, общего белка крови, креатинина и мочевины. На основании обследования давали заключение о тяжести сочетанной травмы по шкале ISS (Injury Severity Score).

Неврологические расстройства оценивали по шкале ASIA (American Spine Injury Association). Характер повреждения позвоночника оценивали, используя Чикагскую классификацию травмы позвоночника (P. Mayer, 1996).

В экстренном порядке (в течение первых суток) оперирован 71 больной, в отсроченном (2-3 сутки) и промежуточном периодах - 27 пострадавших. Современные фиксаторы позвоночника использованы у всех 98 пациентов, из них - у 61 больного использованы шейные пластины, винты, стяжки, транспедикулярные и крючковые системы фирм "Medtronik Sofamor Danek", "Stryker", "Конмет". Транспедикулярная фиксация по Рой-Камиллу произведена 37 пациентам.

Результаты

Хирургическую тактику у больных с СПСТ определяли после оценки общего состояния больного, характера повреждений. Показаниями к экстренной операции было наличие компрессии спинного мозга и его корешков, нарастание неврологической симптоматики и (или) нестабильный перелом позвоночника. Явления нестабильного перелома без неврологических расстройств позволяли производить операции после полной стабилизации состояния больного. Тактику лечения и объем операции на позвоночнике определяли с учетом сочетанной патологии (повреждения органов грудной и брюшной полостей, переломов костей, развитие шока). Очередность и экстренность операций определяли с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которой не влияла на исход лечения.

В первую очередь производили операцию по поводу внутриполостного кровотечения (повреждения селезенки, печени, сосудов брюшной и плевральной полостей, внутричерепная гематома, продолжающееся кровотечение из поврежденного легкого).

Во вторую очередь производили операцию на позвоночнике и спинном мозге, выполняли остеосинтез бедренной кости, костей таза и голени. Операции на костях скелета, эндоскопическое дренирование свернувшегося гемоторакса проводили в плановом порядке третьим этапом. Одномоментная операция на позвоночнике и костях скелета была у 7 больных. Операцию на позвоночнике выполняли вторым этапом у 16 больных. Операция на позвоночнике предшествовала другому вмешательству у 29 пациентов. Только операция на позвоночнике была у 46 больных.

Противопоказанием к операции на позвоночнике было крайне тяжелое состояние больного: шок, нестабильность гемодинамики, кома (уровень сознания по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов), множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (SpO2 при инсуфляции кислорода менее 90%), анемия (гемоглобин менее 90 г/л), ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, почечная (анурия, олигоурия, мочевина >10 мМоль/л, креатинин > 180 мМоль/л) и/или печеночная недостаточность (общий белок < 45 г/л, повышение ферментов более, чем в два раза), жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).

Противопоказанием к операции на позвоночнике и спинном мозге в промежуточном периоде было наличие гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности.

Хирургическая тактика при повреждении шейного отдела позвоночника (уровни С3-7) заключалась в следующем: выполняли переднюю декомпрессию, репозицию и фиксацию пластиной (рис.2). При повреждении более 2 позвонков, наличии задней компрессии, значительных повреждениях задних структур проводили одномоментную (если позволяло состояние больного) или вторым этапом - заднюю декомпрессию и фиксацию стяжкой или транспедикулярной системой.

При повреждениях верхне-шейного отдела позвоночника (С1-2) если позволяло состояние больного - в зависимости от характера повреждения позвонков производили полный объем операции - репозицию и стабилизацию в Halo-аппарате, задний спондилодез и внутреннюю фиксацию стяжками, цервико-краниальную фиксацию, передний спондилодез винтом (при повреждениях С2 позвонка, рис.3); аутокостью и пластиной. При тяжелом состоянии больного производили Halo-фиксацию, а после стабилизации состояния - нужный объем операции.

При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника - при повреждениях передних структур - производили передний спондилодез аутокостью и пластиной. При тяжелом состоянии - задний транспедикулярный спондилодез с последующим (через 2-3 недели) передним спондилодезом (рис.4).

При осложненном стабильном переломе грудного и поясничного отделов позвоночника производили ляминэктомию, декомпрессию, ревизию спинного мозга и заднюю транспедикулярную фиксацию. При осложненных нестабильных переломах позвоночника производили ляминэктомию, декомпрессию, реклинацию, ревизию спинного мозга, транспедикулярную (ламинарную) фиксацию (рис.5). Если позволяло состояние одномоментно, выполняли передний спондилодез, если состояние больного не позволяло, то передний спондилодез производили через 2-3 недели (рис.6).

Оценку состояния на момент выписки из стационара проводили по шкале Карновского. Средний балл во всей группе составил 48.5 балла, средний балл выживших больных - 64.5 балла, а у оперированных и выписанных больных - 62.1 балла.

Летальные исходы (23.6%) были обусловлены тяжелой травмой грудной клетки с ушибом легкого, сердца, переломами костей таза, бедра, тяжелой черепно-мозговой травмы и присоединяющимися гнойно-септическими осложнениями. Послеоперационная летальность составила 18.3%.

Заключение

Анализ результатов лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга при сочетанных повреждениях показал, что хирургическая тактика определяется тяжестью сочетанных повреждений и состоянием больного как до операции, так и динамикой состояния во время хирургического вмешательства. Факторами риска до операции являются: шок, нестабильная гемодинамика, разрывы внутренних органов с гемопневмотораксом и/или гемоперитонеумом, тяжелая ЧМТ, Hb < 90 г/л, повреждения таза, бедра, ушиб сердца, SpO2 < 90%, К+ < 3 мМоль/л. Интраоперационные факторы риска: падение Нв < 70 г/л, АД менее 90 мм рт.ст., Sp < 85%, аритмия, одномоментная кровопотеря более 800 мл, общая кровопотеря более 1500 мл. Применение современных транспедикулярно-ламинарных фиксаторов позволяет выполнять операции у тяжелых больных с осложненными нестабильными переломами позвоночника в два этапа. Активная ранняя хирургическая тактика является одним из методов профилактики гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений.