Страницы истории отечественной нейрохирургии
Часть II

Кондаков Е.Н.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
Санкт-Петербург, Россия

 

Общехирургический период

Общехирургический период развития отечественной нейрохирургии включает в основном XIX век и предшествующие ему годы, когда хирургическое лечение заболеваний и повреждений нервной системы осуществлялось общими хирургами на основе общехирургических принципов. По времени этот период совпадает с открытием в Петербурге Медико-хирургической академии.


Иван Федорович
Буш (1771-1843)

Во вновь открытой Медико-хирургической академии было создано семь кафедр, в том числе и кафедра хирургии.

В 1800 г. первый начальник кафедры хирургии Иван Федорович Буш получил "клиническую хирургическую палату" в сухопутном военном госпитале. В первом учебном году профессор И.Ф. Буш был единственным преподавателем на кафедре. По уставу 1799 г. лица, окончившие курс Медико-хирургической академии, получали звание "кандидатов хирургии" и обязаны были отбыть практику в госпиталях в течение года под руководством госпитальных врачей, только после этого им присваивалось звание лекаря.

В 1806 г. был подписан приказ об устройстве хирургической и терапевтической клиник, и И.Ф. Буш стал заведовать хирургической клиникой на 30 коек. Эта клиника стала самостоятельным научно-практическим учреждением и школой преподавания хирургии.

Рекомендовалось всячески приблизить преподавание к обстановке практической госпитальной работы. Операции сначала производились на трупах, но при этом "оператор должен приказать, чтобы все инструменты были готовы, и все в таком состоянии надлежит быть, якобы операция имела производиться на самом живом".

В книге "Начальныя основанiя, рукодъельныя врачебныя науки, сочинненныя Авг. Готл. Рихтеромъ" (Санкт-Петербург, 1801 г.) приводятся более полные и детальные показания и противопоказания к трепанации, обсуждаются детали места просверливания черепа и широты обнажения мягких покровов головы: "неоспоримо полезнъе не предпринимать просверливания черепа въ его сошвенiяхъ, ежели токмо возможно избъжать онаго".

В качестве основного учебного пособия служило тогда рукописное "Руководство к преподаванию хирургии" И.Ф. Буша, которое позднее в 1807 г. было издано типографским способом. Руководство состояло из 3 частей: вопросов общей хирургии, частной хирургии и в третьей части было дано описание всех известных тогда хирургических операций. Касаясь предмета нашего очерка, укажем, что в главе о частной хирургии были приведены прямые указания на необходимость проводить операции при ранениях черепа с повреждением костей и давлением их на мозг. И.Ф. Буш описал последствия черепно-мозговых ранений в виде припадков и параличей. Он рекомендовал при пролапсе мозга обвязывать его у основания, что соответствует повязке с "баранкой", введенной в практику значительно позже.

Пособиями для студентов, кроме этого руководства, служили книги Я.В. Виллие "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях" (1806), В.М. Рихтера "Руководство к преподаванию хирургии", Я.О. Саполовича "Краткое наставление к лечению простыми средствами" (1828) и некоторые другие.

Описывая кривошею, Буш указывал, что "при самом лечении надлежит стараться исследовать природу причин". Причинами же кривошеи считали рубцовые изменения кожи после повреждений и ожогов, укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы или изменение группы мышц шеи, а также изменение шейных позвонков. Соответственно причине заболевания рекомендовали и лечение.

В 1820 г. Н.И. Еллинским была защищена диссертация "Трактат о механических повреждениях головы", в лекциях для студентов (руководил кафедрой и клиникой хирургии) он пользовался своими записками и учебником И.Ф. Буша. В 1836 г. хирургом И.В. Енохиным была защищена диссертация "Трактат о спинном мозге". В последующем И.В. Енохин возглавлял военно-медицинский департамент, внеся много полезных изменений в русское медицинское образование. Эти диссертации были одними из первых работ в этой области медицины и в настоящее время малоизвестны, т.к. были изданы на латинском языке.

В 1833 г. Академическую хирургическую клинику возглавил профессор Х.Х. Саломон - один из видных учеников Буша, которому за выдающиеся заслуги в 1839 г. было присвоено звание академика. Большой заслугой Саломона является составление "Руководства к оперативной хирургии" (1840) - первого руководства по оперативной хирургии на русском языке. В предисловии к нему Х.Х. Саломон упоминает, что ему как преподавателю-клиницисту необходимо "служить примером для учащихся, совершенствовать науку и вместе с тем способствовать излечению больных". Он считал, что для оператора познание одной описательной анатомии недостаточно, он должен в точности знать анатомию хирургическую. В 1842 г. руководство Х.Х. Саломона было удостоено Демидовской премии Академии наук.

В хирургии появилось первое исчерпывающее издание, которое многие годы служило учебным пособием для хирургов. Следует отметить, что в части описания известных в то время операций первый раздел составили оперативные вмешательства на голове (включая глазные и ушные операции), а также операции на шее.


Христиан Христианович
Саломон (1796-1851)

В руководстве был обобщен передовой научный опыт того времени, и оно являлось наглядным доказательством высокого уровня русской хирургии.

В 1840 г. в России, за полвека до В.Горслея, Х.Х. Саломон предложил для остановки кровотечения из костей черепа применять воск, а при невралгии тройничного нерва и нервных болях другого происхождения производить перерезку крупных нервных стволов конечностей и кожных нервов. При судорогах в мышцах он предлагал невротомию двигательных нервов, которая необоснованно называется операцией Штоффсля (1911). При судорогах шейной мускулатуры Саломоном была предложена невротомия добавочного нерва, впервые выполненная в 1833 г. И.В. Буяльским. Эта операция несправедливо приписывается Кемпбелл-де-Маоргану, рекомендовавшему ее лишь в 1866 г.

В очерке о началах преподавания медицины как науки, и хирургии в частности, нельзя не вспомнить об одном из самых талантливых учеников И.Ф. Буша - И.В. Буяльском.


Илья Васильевич
Буяльский (1789-1866)

И.В. Буяльский в совершенстве владел хирургической техникой и бесспорно был самым крупным хирургом своего времени. Он был осторожен при обсуждении показаний к операции, усматривая в хирургическом вмешательстве последнее лечебное средство. "Операция, - говорил он, - делается иногда для того, чтобы сохранить жизнь, но мы обязаны подумать и о том, чтобы эта сохраненная жизнь, по возможности, была менее тягостна".

Самым значительным научным произведением И.В. Буяльского являются его знаменитые "Анатомо-хирургические таблицы", представляющие собой атлас оперативной хирургии и топографической анатомии. Это классический труд, превосходивший лучшие атласы иностранных авторов. Детальное описание техники операций и хорошие иллюстрации топографо-анатомических отношений в ране составляют самую основную и наиболее важную черту атласа. Лишь позднее, благодаря гениальным трудам Н.И. Пирогова, топографическая анатомия была окончательно объединена с хирургией и стала одной из прочных ее основ.

И.В. Буяльский занимался усовершенствованием хирургического инструментария. Несколько лет он руководил инструментальным заводом и сделал очень много по созданию хирургических наборов для военного ведомства и улучшению качества хирургических инструментов.

И.В. Буяльский активно проводил научную разработку проблем патологической анатомии и первым из профессоров читал этот предмет в Медико-хирургической академии в 1836-1840 гг. Он составил "Руководство врачам к правильному осмотру мертвых тел для узнавания причин смерти" (1851) и сделал несколько весьма ценных исследований в области судебной медицины, которые нашли отражение в судебно-медицинском законодательстве.

Следует упомянуть также и пользовавшееся широкой популярностью руководство И.В. Рклицкого "Оперативная хирургия или описание и анатомо-патологическое объяснение производства операций…" (1841) и его же руководство "Десмургия или учение о хирургических повязках и машинах" (1861).

В Москве развитие хирургии связано с деятельностью Ефрема Осиповича Мухина, который будучи профессором Московской медико-хирургической академии и медицинского факультета Московского университета, издал свои труды "Описание хирургических операций" (1807) и "Курс анатомии" в восьми частях (1818). В московском Медико-физическом журнале он опубликовал в 1821 г. "Наблюдения о проломе верхушки головы и о проломе лба, сделанные и читанные в собрании Медико-физиологического общества профессором Мухиным". По его инициативе были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание анатомии на трупах и изготовление анатомических препаратов из замороженных трупов (метод впоследствии был развит И.В. Буяльским и Н.И. Пироговым).

Таким образом, еще до начала "эпохи" Н.И. Пирогова русская хирургия сделала крупные успехи и самостоятельно развивалась порою, опережая события зарубежной хирургии.


Ефрем Осипович
Мухин (1766-1850)

Первым значительным событием при вступлении Н.И. Пирогова в должность профессора хирургии медико-хирургической академии (1841), определившим на многие годы развитие хирургии и преподавание ее, является учреждение предложенных Пироговым впервые в истории медицинского образования кафедр госпитальных клиник и, в первую очередь, кафедры госпитальной хирургии. Деятельность клиник, ставших учебными и научными центрами, привела к возникновению и созданию хирургических школ. Разумеется, не случайно первая из таких школ сформировалась в старейшей из хирургических клиник нашей страны - Медико-хирургической академии Петербурга.

Многие научные работы представителей первой русской хирургической школы стали классическими и составили ценный вклад в русскую и мировую науку.

При изучении исторических документов, а также медицинских руководств и отдельных монографий XIX века становится ясно, что черепно-мозговая хирургия как таковая не существовала. Единичные оперативные вмешательства по поводу травм головы и мозга, периферических нервов и прочих отделов нервной системы производили лишь выдающиеся хирурги того времени. Преподавание основ этих вмешательств ограничивалось теми сведениями, которые были указаны в перечисленных выше руководствах и атласах.

Но уже к середине XIX века хирургия нервной системы обогатилась крупнейшими исследованиями Н.И. Пирогова, положившего начало оперативной хирургии и развитию, в частности, военно-полевой хирургии.


Николай Иванович
Пирогов (1810-1881)

В 1865-1866 гг. Н.И. Пирогов в своих "Началах общей военно-полевой хирургии…" ставил вопросы изучения травматических повреждений мозга и патологических морфологических и физиологических процессов, при них проявляющихся.

Многие из его положений не устарели и теперь. Пирогов считал, что "сотрясение, сдавление и ушиб мозга в сущности вовсе не так различны и вряд ли могут так резко отличаться друг от друга, как это обычно принимают. Правильным является не столько изыскание отличительных черт каждого из них, сколько стремление познакомиться с признаками, из которых мы могли бы заключить о прогрессивности или регрессивности поражения". Н.И. Пирогов провел около 20 трепанаций черепа. Казалось бы, такое незначительное (по сегодняшним представлениям) число операций, даже у столь выдающегося хирурга как Н.И. Пирогов, лишь подчеркивает существовавшее в то время представление о сложности диагностики этих заболеваний, нецелесообразности оперативных вмешательств, и неопределенности прогноза.

Однако это отнюдь не останавливало ведущих хирургов и исследователей, убежденных в возможности хирургического лечения нервных болезней.

Н.И. Пирогов проводил изучение черепно-мозговой травмы на высоком уровне, четко и просто описывая разнообразные формы расстройств сознания, различные виды нарушения пульса и дыхания, ряд общих и очаговых нервных симптомов, сопровождающих черепно-мозговую травму. Пирогов писал: "… самая главная и характерная черта поражения мозга есть потеря сознания" и считал, что "беспамятство можно объяснить разбухлостью мозговой мякоти от прилива крови".

Книга-атлас Н.И. Пирогова "Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело" (1852-1859) явилась фундаментом топографической анатомии и оперативной хирургии, в которой впервые были изложены принципы послойной топографии анатомических областей.

Для примера - он обнаружил, что "… ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства… Мозг, так же как и другие органы, плотно прилегает к твердой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность черепа…".

Н.И. Пирогов был четыре раза удостоен Демидовской премии Петербургской Академии наук - самой высокой награды за научные достижения в России того времени.

Значительные успехи общей хирургии, бурное развитие полостной хирургии были во многом обусловлены внедрением антисептики (1867), а затем асептики (1892) в повседневную практику хирургии.

Разработка анестезии (1846) также значительно расширила круг операций на центральной и периферической нервной системе.


Николай Васильевич
Склифосовский (1836-1904)


Эрнст Бергман
(1836-1907)

Внедрение в хирургию асептики составляет важнейшую заслугу Н.В. Склифосовского. Асептический метод завершил переворот в хирургии, начавшийся со времени открытия антисептики. Эрнст Бергман, выпускник Дерптского университета, совместно с К. Шиммельбушем считается основоположником асептического метода борьбы с раневой инфекцией (доклад на Международном конгрессе в 1890 г.). Однако Н.В. Склифосовский начал применять асептический метод раньше Э. Бергмана, о чем свидетельствуют данные его отчета о работе факультетской хирургической клиники Московского университета за 1890-1893 гг.

Следует упомянуть, что Э. Бергман, уже работая в Германии, опубликовал книгу "Хирургическое лечение болезней головного мозга" (1890). Э. Бергман своими опытами установил, что при искусственном увеличении внутричерепного давления повышается кровяное давление (раньше описанного Г. Кушингом синдрома). В том же году эта книга была переведена на русский язык П.И. Дьяконовым - заведующим кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Московского университета. П.И. Дьяконов - один из основоположников периодической медицинской печати, он в 1897 г. основал журнал "Хирургия", а последней операцией, которую он произвел в клинике, была трепанация черепа по поводу опухоли мозга.

Известны его работы по пластической хирургии - "О лечении врожденных мозговых грыж вырезанием", (1893); "Операция spinae bifidae с костно-пластическим закрытием отверстия в позвоночнике" (1893), а также угловое и желобоватое долота для трепанации черепа.


Петр Иванович
Дьяконов (1855-1908)

Обладая выдающейся хирургической техникой, Н.В. Склифосовский производил самые разнообразные и сложные операции. Один из первых в России он начал делать операции по поводу мозговых грыж. В 1881 г. на заседании Московского хирургического общества он демонстрировал таких больных с блестящим послеоперационным результатом. Впервые при соблюдении антисептических условий Н.В. Склифосовским было предпринято иссечение врожденной мозговой грыжи (1881).


Угловое и желобоватое долота для трепанации черепа,
предложенные П.И. Дьяконовым (1894)

Вторая половина XIX века в медицине ознаменовалась рядом достижений, открытий, оказавших заметное влияние на формирование хирургии нервной системы и создавших благоприятные условия для зарождения и развития нейрохирургии.

Нейрофизиология обогащается работами И.М. Сеченова о рефлексах головного мозга (1863), в клинику внедряется метод экспериментального изучения функций центральной нервной системы, широко использованный В.М. Бехтеревым и И.П. Павловым. Известный русский ученый С.П. Боткин (1832-1889) способствовал развитию неврологического направления в медицине, изучал симптомы, наблюдающиеся при параличе. Большое значение имели работы его ученика П.И. Успенского (1838-1893) о нарушениях координации движений, миэлите, невралгиях, неврозах, а также работы, показывающие значение милиарных аневризм в патогенезе кровоизлияний.

Выдающимся представителям русской терапевтической науки Г.А. Захарьину (1829-1897) и А.А. Остроумову (1844-1908) принадлежат значительные разработки по семиотике, диагностике и лечению многих нервных заболеваний. Крупный анатом, хирург профессор Е.О. Мухин (1766-1850) разрабатывал русскую анатомическую терминологию, первым в отечественной медицине изложил основные положения рефлекторной теории. Профессор Н.М. Якубович организовал в Медико-хирургической академии одну из первых физиологических лабораторий в России. Его исследования, посвященные гистологическому строению центральной нервной системы, положили начало правильному пониманию происхождения и связи различных отделов нервной системы. В 1857 г. он опубликовал "Заметки о тончайшем строении черепного и спинного мозга".

К этому времени относятся исследования о локализации функций в головном мозге, составляющие основу современной неврологии (В.А. Бец, Брока, Н.Е. Введенский, К.Вернике, Джексон, Говерс, А.Я. Кожевников, Л.С. Минор, К.П. Монаков, Г.И. Россолимо, П. Флексиг и многие другие).

Клиническую диагностику значительно обогатили вспомогательные методы исследования - офтальмоскопия (1881), спинномозговая пункция (1891), рентгенография (1895). Следует отметить, что уже год спустя после сообщения К. Рентгена об открытых им лучах, американские врачи Бризауд и Альберт Лонд впервые получили рентгеновский снимок черепа. А уже в 1897 г. в клинике В.М. Бехтерева был разработан "стереоскоп", позволявший видеть стереоскопические рентгеновские изображения.

В 1872 г. вышла работа психиатра и невропатолога И.П. Мержеевского по анатомии желудочковой системы мозга, в которой он подтвердил существование отверстий Мажанди и Люшка, открыл места сообщения с подпаутинным пространством в нижних рогах боковых желудочков. В дальнейшем им была опубликована работа (1886) "О значении применения некоторых хирургических операций к лечению нервных и душевных болезней", в которой выдвинуты требования, чтобы эти вмешательства были физиологически обоснованы, а показания к ним тщательно продуманы хирургом и невропатологом.


Иван Петрович
Мержеевский (1838-1908)

П.В. Рудановский - крупный земский хирург, почетный член-корреспондент Парижской академии впервые в медицинской науке разработал метод предварительного замораживания тканей при изготовлении гистологических препаратов и в 1868 г. ему была присуждена Петербургской академией наук премия им. проф. И.В. Рклицкого. На основе своих исследований П.В. Рудановский опубликовал в Казани 3 выпуска "О строении корешков спинного и продолговатого мозга человека и некоторых высших животных" (1871-1876).

В 1871 г. и 1873 г. предметами исследования Ю.А. Космовского явились вопросы "О заживлении ран после трепанаций" и "О приживлении вытрепанированного на своде черепа куска кости". В 1872 г. вышла диссертация Р. Кулишера "Грыжевые выпадения мозга через свод и основание черепа". В 1883 г. В.Г. Лашкевич впервые дал клинико-анатомическое описание опухоли мозжечка. В 1887 г. С.М. Унтенбергер опубликовал работу "Четыре случая трепанации черепа".

В 1888 г. в работе "Осложненный перелом черепа. Трепанация со смертельным исходом", вышедшей из хирургической клиники Военно-медицинской академии, Ю.Л. Венцковский подчеркивал, что с течением времени установились более точные показания к трепанации, и хирург должен пользоваться не любым мозговым симптомом и не общими нарушениями мозговой деятельности, а "единственно только особыми признаками локализованного повреждения". Анализ своих хирургических наблюдений Венцковский сопроводил обзором особенностей его с физиологической точки зрения в свете изучавшейся Бехтеревым локализации функций в мозговой коре.

П.Н. Вилижанин в 1888 г. разработал оригинальную и точную методику для изучения физиологических колебаний внутричерепного давления и измерения их величины в любой промежуток времени, описанную в работе "К методике определения величины колебаний внутричерепного давления" (1888).

В 1889 г. Л.В. Блуменау защитил диссертацию "К изучению давления на мозг" и установил, что при сдавлении мозгового вещества наступает расстройство кровообращения в форме венозной гиперемии и конечным результатом является атрофия нервных элементов.

По возвращении из заграничной командировки, где он работал у П. Флексига и Ж. Шарко, Л.В. Блуменау получил звание приват-доцента академии по кафедре нервных и душевных болезней. В 1903 г. он - профессор нервной клиники в Государственном (бывшем Еленинском) клиническом институте.

Основным трудом Л.В. Блуменау явилось изданное им руководство-атлас "Мозг человека" (1906), переизданное в дальнейшем в 1925 г.

В 1896 г. Г.Ф. Цейдлер сообщил об успешном применении им операции Горслея при эпилептическом состоянии в случае джексоновской эпилепсии. Участки коры, являвшиеся эпилептогенным очагом и подлежавшие иссечению, определялись во время операции электрическим током; удаленные кусочки мозгового вещества подвергали гистологическому исследованию. В том же году Г.Ф. Цейдлер впервые в отечественной литературе сообщил об удалении им глиомы мозжечка, диагностированной известным терапевтом и невропатологом В.М. Кернигом.


Леонид Васильевич
Блуменау (1862-1931)

В.М. Керниг - известный русский терапевт, с 1890 г. по 1911 г. - главный врач женской Обуховской больницы. Широкую известность получил описанный им в 1882 г. симптом, обнаруживающийся при менингите.


Герман Федорович
Цейдлер (1861-1929)


Владимир Михайлович
Керниг (1840-1917)

За несколько лет до этого (1892) К.М. Сапежко правильно диагностировал и с успехом удалил опухоль затылочной доли головного мозга.

На III Съезде русских врачей (1898) Г.Ф. Цейдлером был представлен доклад о лечении повреждений черепа и мозга и о показаниях к трепанации еще с обычных хирургических позиций. В этом докладе уже была приведена библиография значительного числа наблюдений из русской медицинской литературы.

Вопрос о показаниях к оперативному лечению очаговой корковой эпилепсии был в те годы представлен и хирургом Ф.А. Рейном, разобравшим исходы опубликованных оперативных случаев - "Результаты оперативного лечения джексоновской эпилепсии и показания к нему" (1897). Обзор предложений и способов техники резекции свода черепа был предметом анализа В.А. Свенцицкого в его статье "О современной технике резекции черепного свода" (1897). В последующие годы В.А. Свенцицкий, являясь учеником профессора С.П. Федорова, защитил диссертацию "Оперативное (кровавое) лечение переломов позвоночника и сопутствующих им повреждений спинного мозга" (1903).

В 1898 г. Б.С. Козловский - видный земский хирург, приват-доцент Киевского университета сообщил в печати об успешной операции удаления эндотелиомы оболочек головного мозга и диплоэ, произведенной им в г. Смела; случай был доложен в 1897 г. в Киевском обществе врачей - "Эндотелиома diploe оболочек и мозга, удаленная трепанацией".

Необходимо вспомнить, что в Обуховской больнице Петербурга работали такие известные неврологи и хирурги, как уже упомянутый В.М. Керниг (симптом Кернига), и Лев Генрихович Стуккей, который в начале XX века впервые на человеке воспроизвел ликвородинамическую пробу - прижатие брюшной стенки (проба Л. Стуккея).


Лев Генрихович
Стуккей (1872-1924)


Иван Иванович
Греков (1867-1934)

Обуховская больница в Петербурге - самая старая и самая крупная больница для бедных - была одной из главных школ для хирургов России. В этой больнице работали многие, в дальнейшем выдающиеся хирурги. Так, И.И. Греков, начав работать экстерном в 1895 г., в 1901 г. защитил диссертацию "О закрытии черепных дефектов прокаленной костью", в 1905 г. стал заведовать хирургическим отделением этой больницы, а с 1915 г. одновременно руководил кафедрой хирургии Петроградского психоневрологического института.

Нельзя забывать, что именно И.И. Греков вместе с Н.Н. Болярским и Н.К. Лысенковым спас в 1928 г. гробницу Н.И. Пирогова в селе Вишня и тем положил начало музею Пирогова.

В 1889 г. в Физико-медицинском обществе при Московском университете Д.Н. Зернов сообщил о своих исследованиях по краниоцеребральной топографии и представил оригинальный энцефалометр для определения на черепе проекции различных частей мозга. При помощи прибора можно "пролагать рисунок швов черепа, борозд мозга и глубже лежащих частей на шаровую поверхность и затем изображать этот рисунок на плоскошарии…".

В дальнейшем ученик Н.Д. Зернова Н. Алтухов составил подробные проекционные карты, разработанные им на основании исследований 40 голов трупов. Г.И. Россолимо, изменив прибор Зернова, ввел в конструкцию его перфорированную металлическую гемисферу и опубликовал в 1907 г. работу "Мозговой топограф" (прибор для проекции частей мозга на поверхности черепа).

К 1889 г. В. Вагнер впервые выполнил костно-пластическую трепанацию, но в связи с плохим техническим обеспечением эта методика утверждалась достаточно медленно. Значительно шире краниотомия стала использоваться при внедрении проволочной пилы Л. Джигли, которая впервые была предложена для распила лонного сочленения. В 1897 г. А. Обалинский предложил использовать эту пилу вместо долот для выкраивания костного лоскута на черепе. Для предохранения твердой оболочки мозга при распиле костей отечественный хирург А.Г. Подрез сконструировал проводник из часовой пружины с утолщением в виде оливы на конце.


Проволочная пила Джигли,
пропил кости с проводником-предохранителем (а),
шпадель Подреза ("часовая пружина") (б)

Внедрены были различные модификации разрезов кожных покровов головы, твердой оболочки мозга; предложены новые способы и инструменты для остановки кровотечения; начаты исследования по краниопластике.

А.А. Бобров - выдающийся хирург (учитель С.П. Федорова) и топографоанатом - впервые в России (1890) с успехом произвел костно-пластическое замещение дефекта черепа наружной пластинкой черепной кости, разработал оригинальный метод костно-пластического закрытия дефекта в позвоночнике при врожденном расщеплении дужек позвонков. В 1899 г. он успешно удалил пулю из полости черепа, местоположение которой впервые было определено с помощью рентгеновских лучей, отрытых в1895 г.

В научных публикациях конца XIX века обсуждались вопросы хирургического лечения абсцессов головного мозга, невралгии тройничного нерва (Л.П. Малиновский, В.И. Разумовский), эпилепсии (случаи посттравматической эпилепсии с явным вдавлением кости или с грубым оболочечно-мозговым рубцом).


Александр Алексеевич
Бобров (1850-1904)


Сергей Петрович
Федоров (1869-1936)

В конце 80-х годов XIX века было положено начало разработке ламинэктомии и операциям на содержимом позвоночного канала (А.Д. Кни, 1887). Широкое распространение получают операции по поводу спинномозговых грыж (С.П. Федоров, В.Н. Зененко, А.А. Бобров, Н.В. Склифосовский), чаще стали оперировать водянку головного мозга (Ф.В. Черномор-Задерновский, П.Н. Дохневский, С.П. Федоров).

В 1885 г. русский военный врач А.А. Штолль изобрел совершенно оригинальный прибор для операций на костях, в том числе для трепанации черепа, названный им риханотрепаном; в дополнение к нему он предложил еще особую дискообразную пилу диаметром 10 см, которая вращалась от гибкого привода, соединенного с мотором. Спустя много лет после изобретения А.А. Штолля появился набор для костных операций Дуайена - мало чем отличавшийся от инструмента и пилы Штолля.

Русские хирурги выдвинули и освоили ряд оригинальных разработок. Для образования костного лоскута с большей легкостью и меньшей травмой А.И. Дьяконов (1894) сконструировал угловое долото, а В.И. Разумовский предложил для этих целей многогранное долото. В конце 90-х годов XIX века С.П. Федоров начинает активно заниматься черепно-мозговой хирургией и разрабатывает технику трепанации. Многие хирурги пробовали рассекать кость круговыми пилами, используя при этом различные предохранители твердой оболочки мозга. С.П. Федоров, внеся ряд изменений и усовершенствований в конструкцию трепанационной установки Дуайена, использовал круговую пилу и фрезы. Вначале установка приводилась в движение мощным ручным двигателем, затем электромотором. Доклад о возможностях этой установки был сделан С.П. Федоровым в 1898 г. на съезде германских хирургов.


Многогранное долото для трепанации черепа, предложенное В.И. Разумовским (1895)


Круговая пила с приспособлением для
защиты твердой мозговой оболочки


Круговая пила для трепанации черепа с
ручным механическим приводом


Электромотор для круговых пил,
трепана, сверла

В 1890 г. М.О. Перфильев издал книгу, в которой представил обзор и сводку рефератов работ по хирургии мозга - всего 55 статей, опубликованных в русской печати.

В этом же году И.К. Спижарный опубликовал результаты исследований докторской диссертации "К учению о хирургии головного мозга и о процессе заживления ран этого органа" в условиях асептики. Главный вывод автора, имевший огромное значение для дальнейшего развития "мозговой хирургии", гласил, что в условиях асептики трепанация, пробные разрезы мозга и его проколы являются неопасными оперативными приемами в руках опытного хирурга. Известна его работа "К хирургии нервных стволов" (1915).


Иван Константинович
Спижарный (1857-1924)


Александр Семенович
Таубер (1848-1908)

А.С. Таубер, профессор Варшавского университета, дал описание изобретенного им "тометрифина", который многократно и с успехом использовался им на операциях. Инструмент вырезал из толщи черепа конический диск, не касаясь твердой мозговой оболочки. Как только резцы проходили кость, инструмент тотчас же отходил от черепа. Костный диск затем мог быть установлен на место и края его тесно прилегали к краям дефекта.


Инструмент для трепанации черепа - томотрефин, предложенный А.С. Таубером

В 1898 г. в Петербурге вышла книга А.С. Таубера "Хирургия головного мозга. Клинические лекции". В этом первом отечественном руководстве по хирургии головного мозга автор поставил целью "весьма разнообразные патологические явления центральной нервной системы … группировать в определенные клинические картины, анализировать анатомические, физиологические и патологические факты для того, чтобы научить молодого врача … распознавать нарушение целостности определенных территорий мозга и выяснить ему задачи современного хирурга у постели больного или на операционном поле головного мозга".

В этом же году В.Д. Соболевский защитил диссертацию в Военно-медицинской академии "К вопросу об оперативном лечении параличей от сдавления при туберкулезном спондилите" (1898).

В конце 1898 г. в Москве вышла книга Н.К. Лысенкова "Топография и оперативная хирургия черепной полости".

Помимо анатомической и оперативной части, книга включала большую специальную часть, посвященную показаниям к оперативному вскрытию черепной полости и видоизменениям техники трепанаций сообразно отдельным заболеваниям. Автором изложена хирургическая клиника и оперативная техника ряда уже изучавшихся форм, иллюстрируемая отдельными наблюдениями из русской литературы.

Таким образом, обобщающие книги А.С. Таубера и Н.К. Лысенкова вместе представляли очень ценное практическое руководство для врачей по хирургии поражений и заболеваний "черепной полости".

В эти годы (80-90-е) в Казанском университете работали такие выдающиеся ученые, как В.М. Бехтерев, Л.О. Даркшевич, Н.А. Миславский и В.И. Разумовский. Бехтерев и Даркшевич изучали патогенез и клинику заболеваний центральной нервной системы, а В.И. Разумовский разрабатывал вопросы оперативного лечения в клинике госпитальной хирургии Казанского университета, которой руководил профессор Л.Л. Левшин.

Л.Л. Левшиным впервые были изучены особенности раневой баллистики при проникающих ранениях черепа и даны рекомендации по хирургической тактике при них, он дал трактовку сотрясения головного мозга как диффузного ушиба мозгового вещества в книге "Повреждения черепа и его содержимого" (1903). Левшин был инициатором и соредактором многотомного труда "Русская хирургия" (1902-1916).

Хирург Л.А. Малиновский, работавший с Даркшевичем, напечатал в 1893 г. работу, в которой представил "анатомическое объяснение условий, при которых абсцессы, успешно им оперированные, образуются именно в височной доле". Работа была опубликована в созданном В.М. Бехтеревым журнале "Неврологический вестник" (1893). В том же году им прочитан доклад "К вопросу о хирургическом лечении болезней центральной нервной системы" и впервые четко обозначена проблема подготовки хирурга, оперирующего на нервной системе.


Лев Львович
Левшин (1842-1911)

Он поставил обязательным условием комплексное разрешение хирургом и невропатологом как диагностических вопросов, так и оперативных показаний, используя достижения анатомии и физиологии, а также успехи хирургической техники. Л.А. Малиновский считал обязательным раннее диагностирование и своевременное вмешательство: "… я особенно настаиваю на времени… до сих пор от запоздалости хирургического вмешательства зависел главным образом его неуспех".

В 90-х годах позапрошлого столетия Н.И. Студенский и В.М. Бехтерев в Казани впервые производили операции на головном мозге. Их дело продолжили В.И. Разумовский и Л.А. Малиновский в содружестве с выдающимся невропатологом Л.О. Даркшевичем. Учитывая, что в воплощении идей В.М. Бехтереву активно помогал, а затем и продолжил начатое дело В.И. Разумовский, вполне правомерно будет несколько подробнее сказать об этом редкого таланта хирурге и враче.


Ливерий Осипович
Даркшевич (1858-1925)


Василий Иванович
Разумовский (1857-1935)

Диссертация В.И. Разумовского "Об атрофических процессах в костях после перерезки нервов" (1884) была по своему существу первым капитальным исследованием, показавшим, что процессы роста и трофики костей регулируются и контролируются центральной нервной системой. Для того времени это было большим научным достижением и диссертация получила высокую оценку многих видных ученых.

В 1885 г. В.И. Разумовский закончил работу в Петербурге и возвратился в Казань. Его научные знания и кругозор значительно расширились, он овладел методикой научных исследований, основательно изучил общую патологию, топографическую анатомию, оперативную и клиническую хирургию. Большой заслугой Разумовского является и то, что он развил и широко внедрил в практику завет Н.И. Пирогова о необходимости сближения анатомии и хирургии. В те годы связь анатомии с хирургией была еще очень слаба, хирурги недооценивали значение ее для хирургии. Разумовский не только с полным успехом перенес в Россию все новейшие достижения современной ему западноевропейской хирургии, но и обогатил русскую и мировую хирургию рядом новых операций, творчески разработанных им и внедренных в практику.

Исключительно велика заслуга В.И. Разумовского в разработке основных положений нейрохирургии, проблемами которой он настойчиво и систематически продолжал заниматься в течение всей своей жизни. В результате появилась первая его работа из области черепно-мозговой хирургии "К вопросу о трепанации при корковой эпилепсии" (1901). В дальнейшем обобщение своего богатого опыта Разумовский изложил в неординарной монографии "Новейшие данные по черепно-мозговой хирургии", которая составила X отдел первого капитального отечественного руководства "Русская хирургия" (1903-1914). Эндоневральные инъекции алкоголя при каузалгии были применены В.И. Разумовским гораздо раньше, чем Сикаром, которому приписан приоритет в этой методике. В.И. Разумовский в 1903 г., на 12 лет раньше Фрежера (1915), предложил проводить резекцию второй и третьей ветви тройничного нерва при его невралгии.

Доклады В.И. Разумовского по проблемам черепно-мозговой хирургии на IV и VIII Съездах российских хирургов в 1904 г. и в 1908 г. получили высокую оценку.

В последующие годы в Казанском университете, уже после отъезда В.М. Бехтерева, продолжалась плодотворная совместная деятельность невропатологов и хирургов, что способствовало развитию основ "мозговой хирургии".

Руководство "Курс нервных болезней" (1904), написанное Л.О. Даркшевичем и выдержавшее несколько переизданий, явилось ценным вкладом в науку, а его работы о строении задней комиссуры, ядра задней спайки (ядро Даркшевича), ядра переднего двухолмия и физиологии нервной системы навсегда вошли в список классических исследований. Кроме того, Л.О. Даркшевич в самом начале XX столетия у себя в Казанской клинике оборудовал операционную, где работал хирург, а ассистировали невропатологи.

Завершая обзор общехирургического периода, следует сказать, что он был богат оригинальными работами отечественных врачей, а оперативные вмешательства на центральной нервной системе хотя и были редкими, но находились в центре внимания выдающихся хирургов и невропатологов, а сама проблема "мозговой хирургии" уже была близка к структурной организации. Некоторым итогом этого периода может служить работа Михаила Юрьевича Лахтина "Исторический очерк учения о трепанации с древнейших времен и до XIX века" (1900 г.).

Данный период связан с такими славными именами отечественной хирургии, как Пирогов, Богоявленский, Саломон, Малиновский, Бобров, Разумовский, Спасокукоцкий, Федоров, Бакулев, Спижарный, Вреден, Греков, Розанов, Субботин, Оппель, Ратимов, Склифосовский, Герцен, Левшин, Лашкевич и др.

В конце XIX столетия В.М. Бехтерев в своей речи, посвященной открытию новой клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, говоря о "мозговой хирургии", выразил, на наш взгляд, итог общехирургического периода: "Либо хирург обязан… быть во всеоружии знаний, неся ответственность и за правильность распознавания, и за последствия операций, либо невропатологом должны основательно изучаться хирургические приемы в пределах своей специальности, и они сами должны применять их на деле".

Только при этом условии Бехтерев ждал "не только правильной постановки хирургического пособия душевно- и нервнобольным, но и успешного развития в дальнейшем этой наиболее молодой, но многообещающей отрасли медицины".

Часть III     Часть I