Малоинвазивные вмешательства в лечении грыж межпозвонковых дисков

Васильев А.Ю., Казначеев В.М., Пахомов Г.А., Луппова И.В., Шумайлова Т.М.

Главный клинический госпиталь МВД России, Москва

Вертеброгенные поражения нервной системы - самое распространенное хроническое заболевание человека. Каждый второй житель планеты ощущает клинические проявления этого заболевания, представляющего собой серьезную медико-социальную проблему вследствие широкой распространенности, высокой нетрудоспособности и инвалидизации [6, 8].

Этиотропного лечения, способного остановить дегенерацию структур позвоночника, пока еще не разработано, ведущая роль отводится методам патогенетической терапии. Хирургические методы лечения направлены только на устранение локального конфликта [2, 5].

Вмешательства по поводу дегенеративных поражений позвоночника на поясничном уровне в развитых странах составляют 20-70 операций на 100 000 населения в год [1].

В то же время, число неудачных операций на поясничном отделе позвоночника колеблется от 15 до 50% [12].

В последние годы усилилась тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства в лечении дискогенного компрессионного синдрома. Достижения в области лазерной технологии способствовали появлению нового метода лечения - перкутанной лазерной декомпрессии диска, имеющего много важных преимуществ и требующего дальнейшего изучения [3, 4, 7, 9-11, 13].

Материалы и методы

Обследовано 120 больных с компрессионным корешковым синдромом, вызванным протрузией и проляпсом нижних поясничных дисков. Изучены результаты хирургического лечения. У всех больных прослежен катамнез в послеоперационном периоде.

Средний возраст пациентов составил 39.4±6.7 лет, а средняя длительность заболевания - 3.5 года.

В большинстве случаев оперативному вмешательству предшествовали курс амбулаторного или стационарного лечения. Комплексная терапия (медикаментозная, физиотерапевтическая, мануальная, местные корешковые блокады) проведена 82 больным (68.3%). Санаторно-курортное лечение получили 15 пациентов (21.4%).

Корешковый синдром, снижение тонуса и силы мышц отмечены у 89.2% больных с грыжей межпозвонкового диска.

Всем пациентам для определения уровня, локализации, взаимоотношения грыжи с невральными структурами позвоночного канала проведены магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью аппаратов Picker M и Picker Q - 2000 (США).

Поражение диска L3 -L4 наблюдали у 3 пациентов (2.5%), L4 -L5 - у 59 (49.2%), и L5 -S1 - у 58 (48.3%).

Парамедианные грыжи были у 50.0% пациентов, медиальные - у 25.8%, латеральные - у 24.2%. Сагиттальные размеры грыж межпозвонковых дисков составляли: от 6 до 7 мм у 59 пациентов; от 7 до 10 мм - у 36, 10 мм и более - у 25.

Пункционную лазерную вапоризацию пульпозного ядра одного или двух поясничных дисков под КТ контролем выполнили 70 пациентам. После КТ сканирования поясничного отдела позвоночника, по топограмме и аксиальному срезу рассчитывали углы наклона иглы, расстояние от остистого отростка до места вкола на коже и расстояние до центральной части диска (рис.1).

Под местной анестезией пунктировали межпозвонковый диск на глубину около 2 см. Положение иглы и точную локализацию ее кончика контролировали с помощью КТ (рис.2).

Через просвет иглы в диск вводили световод. Вапоризацию диска проводили неодимовым YAG лазером Дорнье Medilas fibertom 5060/5100 в импульсном режиме (длительность импульсов 1 с, частота 0.5 Гц, мощность 15 Вт). Лазерное облучение подводили к ткани диска дробно. Суммарную энергию воздействия определяли в процессе вмешательства индивидуально для каждого пациента. Она составила от 900 до 1500 Дж. Объем диска уменьшали путем выпаривания воды и денатурации белка, не испаряя саму ткань пульпозного ядра, тем самым, снижая травматичность вмешательства. При многоуровневом поражении лазерную вапоризацию проводили клинически "звучащих" дисков.

По завершении операции иглу со световодом удаляли. Через 3-4 часа после вмешательства пациентам разрешали ходить в полужестком корсете.

После лазерной вапоризации пациенты находились в стационаре в течение 5 дней. За это время окончательно решался вопрос об отсутствии осложнений (дисцит, воспалительный процесс в зоне пункционного канала), пациенту восстанавливали объем движений позвоночника, обучали комплексу упражнений лечебной физкультуры направленной на формирование мышечного корсета. При наличии грубых статодинамических нарушений и парезов мышц продолжали восстановительное лечение в неврологическом стационаре в течение 2-3 недель.

В 53 случаях (84.3%) вапоризации подвергались грыжи сагиттальным размером от 6 до 10 мм. У 11 (15.7%) больных сагиттальные размеры грыж превышали 10 мм. Секвестрированные грыжи имели место у 6 (8.6%) пациентов. Троим из них в последующем произведена микродискэктомия в связи с сохранением болевого синдрома.

С использованием методики удаления межпозвонкового диска из интраламинарного доступа или через фенестрацию междужкового промежутка с применением микрохирургической техники проведено лечение 50 больных, которые составили контрольную группу.

В большинстве случаев, у 40 (80%) пациентов, микродискэктомию выполняли при грыжах сагиттальным размером более 7 мм, у 19 (38%) больных - более 10 мм. Секвестрированные грыжи имели место у 12 (24%) обследуемых.

Из интраламинарного доступа удалены грыжи межпозвонковых дисков 12 (24.0%) пациентам. Краевая резекция смежных дужек произведена 38 (76.0%) больным в минимальном объеме, позволяющем полноценно удалить грыжу и дегенерированную часть диска без дополнительной травмы нервных структур и повреждения эпидуральных вен.

После микродискэктомии пациенты находились в стационаре от 10 дней до трех недель. Больному разрешали вставать с постели на следующие сутки после операции. Со вторых суток послеоперационного периода начинались занятия лечебной физкультурой, направленные на формирование мышечного корсета, восстановления объема движений позвоночника. Выписку из стационара осуществляли после снятия швов. При сохранении болевого синдрома, наличии грубых статодинамических нарушений и парезов мышц продолжали восстановительное лечение в неврологическом стационаре в течение 2-3 недель.

Результаты

Динамика регресса болевого синдрома с первых суток после оперативного вмешательства и до выписки свидетельствует, что после лазерной вапоризации в течение первых трех суток болевой синдром регрессировал у 84% пациентов (рис.3). Причем у каждого десятого корешковая боль и симптом Ласега регрессировали на операционном столе.

Боли в пояснице прошли у 56 (80%) больных. Чувствительные нарушения к моменту выписки полностью регрессировали у 42 (60%) пациентов. Из 9 пациентов (12.9%) с сохранившимся корешковым болевым синдромом троим (4.3%) выполнена микродискэктомия, шестеро (8.6%) остались удовлетворены результатом лечения. Ухудшения состояния после оперативного вмешательства ни в одном наблюдении не было. У двух пациентов (2.9%) в ближайшем послеоперационном периоде отмечены явления асептического дисцита на уровне вмешательства.

Отдаленные результаты лечения, в сроки от 3 до 12 месяцев после пункционной лазерной вапоризации межпозвонкового диска, оценили положительно 61 (87.1%) пациент (рис.4).

Хороший результат хирургического лечения в виде отсутствия болевых ощущений, восстановления тонуса мышц и объема движений позвоночника, сохранения трудоспособности отмечен у 47 (67.1%) больных.

Удовлетворительный результат операции в виде значительного уменьшения болевых проявлений, эпизодичности из возникновения, частичного регресса двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений, сохранения трудоспособности отмечен у 14 (20%) пациентов.

У 9 больных (12.9%) эффект от операции отсутствовал.

Ухудшения состояния после оперативного вмешательства ни в одном наблюдении не было.

Контрольная МРТ проведена 43 пациентам. Ретракция грыж, в той или иной степени, наблюдалась у 67% пациентов. У трети больных размеры грыжи не изменились. Отчетливой корреляции между динамикой неврологических проявлений и динамикой размеров грыжи не определялось.

Больная Р., 49 лет. Диагноз: Грыжи дисков L4 -L5 , L5 -S1 c двусторонним L5 , S1 корешковым синдромом. Поступила в госпиталь с жалобами на острую боль в поясничной области, иррадиирующую по задне-боковой поверхности обеих ног. Больна более 5 лет, не лечилась. Резкое усиление боли после неловкого движения за 4 недели до госпитализации. Проведенное комплексное консервативное лечение в неврологическом стационаре - без эффекта.

При обследовании: левосторонний сколиоз, уплощен поясничный лордоз, напряжены прямые мышцы спины, ограничены движения в поясничном отделе позвоночника. Отсутствует ахиллов рефлекс слева, гипестезия по наружной поверхности левой голени. Симптом Ласега слева 20 о, справа 40 о. Данные МРТ приведены на Рис.5.

Сразу после лазерной вапоризации обоих дисков регрессировал корешковый синдром. Через два часа после операции больная стала ходить. Боли в пояснице прошли на 4-е сутки, на 6-е сутки восстановились статика и объем движений позвоночника. Выписана домой. Через 3 недели после операции больная вышла на работу.

Контрольное обследование проведено через 4.5 месяца (рис.6). Ведет обычный образ жизни. Движения в позвоночнике не ограничены. Неврологических нарушений нет.

После проведения микродискэктомии хороший результат хирургического лечения в виде полного отсутствия корешковой боли и симптомов натяжения корешков отмечен у 43 пациентов. Корешковые боли прошли у 47 оперированных. Чувствительные нарушения к моменту выписки полностью регрессировали у 38 больных. Трое пациентов имели низкий уровень корешковой боли, что практически не ограничивало их активность. Ухудшения состояния после оперативного вмешательства ни в одном наблюдении не было.

Пациент М. 36 лет. Диагноз: Секвестрированная срединно-боковая грыжа межпозвонкового диска L5 -S1 c левосторонним S1 корешковым синдромом. При поступлении предъявлял жалобы на боль в пояснице, тянущую боль по задней поверхности левой ноги, ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость стопы, онемение по наружной поверхности левой голени. Боль в пояснице беспокоит последние пять лет, лечился амбулаторно с хорошим положительным эффектом. В октябре 2000 года, после физической нагрузки возобновление болевого синдрома с иррадиацией болей в левую ногу. Консервативное лечение в стационаре, включающее физиотерапию, вытяжение, массаж, ЛФК - без эффекта.

При обследовании: левосторонний сколиоз, напряжение прямых мышц спины, больше справа, блок движений позвоночника в поясничном отделе. Снижен тонус мышц левой голени, ослаблена подошвенная флексия левой стопы. Отсутствуют ахиллов и подошвенные рефлексы слева. Выражен симптом Ласега слева (20 о). Результаты компьютерной томографии надкрестцового диска представлены на Рис.7.

Под общей анестезией проведена микродискэктомия через фенестрацию L5 -S1 слева, без осложнений.

Сразу после операции боли в пояснице и ноге значительно уменьшились, восстановилась статика позвоночника. На следующие сутки после операции больной стал ходить. Швы сняты на 8-е сутки, заживление раны первичным натяжением. На 15-е сутки восстановились статика и объем движений в поясничном отделе позвоночника, больному разрешено сидеть. Выписан на 17-е сутки. Через 5 недель после операции вышел на работу.

Через 11 месяцев - жалоб не предъявляет. Ведет обычный образ жизни. Ось позвоночника правильная, движения в полном объеме, безболезненные. Неврологических нарушений нет. Результаты контрольной компьютерной томографии представлены на Рис.8.

Динамика регресса болевого синдрома с первых суток после оперативного вмешательства и до выписки представлена на Рис.9.

Послеоперационный катамнез в сроки от 6 до 9 месяцев прослежен у 28 пациентов и от 9 месяцев до одного года - у 22 обследуемых. Оценка пациентами отдаленных результатов лечения представлена на Рис.10.

Отдаленные результаты лечения оценили положительно 48 пациентов. Оба пациента, оценившие результат лечения как неудовлетворительный, имели значительный избыточный вес и психологическую неустойчивость.

Хороший результат хирургического лечения в виде отсутствия болевых ощущений, восстановления тонуса мышц и объема движений позвоночника, сохранения трудоспособности отмечен более чем у 74% пациентов. Полностью свободными от каких-либо болей оказалось 58% больных. Болей в ноге не испытывали 78% пациентов. Удовлетворительный результат операции в виде значительного уменьшения болевых проявлений, эпизодичности их возникновения, частичного регресса двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений, частичного сохранения трудоспособности отмечен более чем у 22% пациентов. У двух пациентов эффективность операции была ограничена сохранением постоянного болевого синдрома в поясничной области и статодинамических нарушений. Полное восстановление тонуса, силы мышц, объема движений позвоночника наблюдалось у 37, а трудоспособности - у 40 пациентов.

Таким образом, купирование болевого синдрома и очагового неврологического дефицита при пункционной лазерной вапоризации межпозвонкового диска достигнуто в 67.2%, при микродискэктомии - в 70.0%. Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном послеоперационном периоде получены соответственно в 72.8% и 78.0% случаев.

Выводы

ЛИТЕРАТУРА

  1. Евсюков А.А. Анализ результатов консервативного лечения болей в пояснице // Материалы первой научно-практической конференции отделения хирургии позвоночника и спинного мозга. - Москва, 1999. - С. 11-12.
  2. Кривошапкин А.Л., Фонин В.В., Некрасов А.Д., Марданов А.Т. Анализ результатов минимально-инвазивной хирургии грыж поясничных дисков // Материалы 6 международного симпозиума: Современные минимально-инвазивные технологии. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 317 - 320.
  3. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). - М.: Медицина, 1998.- 88c.
  4. Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Смирнов И.Н. Метод лазерной декомпрессии в лечении дискогенных поражений позвоночника // Кремлевская медицина. Клинический вестник, дополнительный номер. - 1998. - С. 26-28.
  5. Паневин А.И. Оценка и прогнозирование эффективности вытяжения позвоночника при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией // Авторефер. дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2002.- 23с.
  6. Проценко В.Е. Вертебрология и нейроортопедия. - Запорожье, 2000. - 158с.
  7. Ascher W.P., Holzer P., Claici G., Choy D.C., Jury H. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy (Berlin, August 12 - 13).-Berlin,1988. - P. 34 - 39.
  8. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain // Curr. Opin. Rheumatol.- 1998. -Vol. 10.- N 2.- P. 104 - 109.
  9. Choy D.S., Case R.B., Fielding W., Hughes J., Leibler W., Ascher P.W. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc // New Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 317 - P. 771 - 772.
  10. Hellinger J. Erfahrungen mit der perkutanen Laserkoagulation des Discus intervertebralis // Orthop. Mitteilungen. - 1991. - N3. - P. 157 - 163.
  11. John A., Botsford M.D. Radiological Considerations Percutaneus Laser Disc Decompression // Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery. - 1993. - Vol. 11, N5.- P. 223 - 231.
  12. Koes B.W., van Tulder M.W., van der Windt W.M., Bouter L.M. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials // J. Clin. Epidemiol. - 1994. -Vol. 47, N8. -P. 851 - 862.
  13. Mayer H.M., Brock M., Berlien H.P., Weber B. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non-sequestrated lumbar discs // Acta Neurochirurgica. - Suppl.54. - 1992. - P. 53 - 58.