Анатомо-клиническое обоснование контралатерального птерионального доступа в хирургии аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга

Крылов В.В., Ткачёв В.В., Добровольский Г.Ф.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

Введение

Выбор оптимального хирургического доступа является одним из основных залогов успеха операции по поводу внутричерепных аневризм. Выбор доступа определяется числом и локализацией аневризм, их расположением на сосудах одного или нескольких сосудистых бассейнов, интенсивностью базального субарахноидального кровоизлияния, наличием и локализацией гематомы, распространенностью сосудистого спазма, степенью ишемии вещества мозга, тяжестью состояния больного, сроками операции, технической оснащенностью операционной и опытом хирурга.

Последние достижения сосудистой нейрохирургии во многом связаны с совершенствованием микрохирургической техники и разработкой новых хирургических доступов к сосудам основания мозга. Эволюция операционных доступов идет в двух направлениях: по пути разработки и внедрения расширенных краниобазальных доступов - для хирургии труднодоступных аневризм вертебрально-базилярного бассейна, гигантских аневризм, аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния с осложненным течением. Второй путь - создание малотравматичных (так называемых ограниченных) доступов для хирургического лечения больных с аневризмами в холодном периоде или в остром периоде кровоизлияния при неосложненном течении и удовлетворительном состоянии.

Одним из хирургических доступов, расширяющим возможности хирурга при лечении больных с аневризмами сосудов основания мозга является контралатеральный птериональный доступ, под которым нами понимается хирургический подход к различным по этиологии повреждениям головного мозга с использованием лобно-височно-сфеноидальной краниотомии на стороне, противоположной очагу поражения.

Впервые продемонстрировал возможность выключения из кровотока аневризмы противоположного полушария Yasargil М.G. в 1977 г. Он применил птериональный доступ для клипирования билатеральных офтальмических аневризм [16].

Контралатеральный птериональный доступ чаще используют в случаях одиночных и билатеральных аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) [1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 12, 14, 15], а также при наличии у больного множественных билатеральных аневризм другой локализации (так называемый унилатеральный подход к аневризмам) с целью одномоментного клипирования всех имеющихся у пациента аневризм, в том числе расположенных в разных сосудистых бассейнах [2, 6, 10, 13, 15].

Авторы единодушны в том, что для выключения небольших аневризм офтальмического сегмента ВСА с куполом направленным в медиальном направлении целесообразно использовать контралатеральный доступ. По мнению Fries G. и соавт. [3] и J. Vajda и соавт. [15] контралатеральный доступ может быть эффективнее ипсилатерального подхода и в случае больших офтальмических аневризм с куполом направленным в медиальном направлении и смещающих зрительный нерв латерально.

Однако не все нейрохирурги разделяют данную точку зрения. Так Dolenc V.V. в комментариях к статье Fries G. и соавт. [3] высказал мнение о нецелесообразности применения контралатерального доступа во всех случаях одиночных офтальмических аневризм. В то же время, при двухсторонних каротидно-офтальмических аневризмах Dolenc V.V. считает возможным клипирование небольшой аневризмы контралатеральным доступом в том случае, если подход осуществляется со стороны большей аневризмы. Yasargil M.G., отдавая предпочтение ипсилатеральному подходу указывает, что в 7 случаях выполнял выключение билатеральных офтальмических аневризм из унилатерального доступа.

Perneczky A. и соавт. [11] успешно клипировали из контралатерального птерионального доступа не только каротидно-офтальмические аневризмы, но и аневризмы расположенные ниже переднего наклоненного отростка клиновидной кости, в том числе аневризмы кавернозного отдела ВСА. Sheikh B. и соавт. [12] экспериментально обосновали, а затем продемонстрировали в клинике возможности контралатеральной хирургии аневризм офтальмического (С2), клиноидного (С3) и проксимальной части горизонтального (С4 сегмента) кавернозного отдела ВСА.

Ряд нейрохирурговYasargil M.G. [17], Vajda J. и соавт. [15], Lynch J.C. и соавт. [6], De Oliveira E. и соавт. [2], Oshiro E.M. и соавт. [10] активно используют контралатеральный доступ в хирургии множественных билатеральных аневризм. Авторами показана возможность клипирования аневризм задней соединительной артерии (ЗСА), передней ворсинчатой артерии (ПВА), развилки контралатеральной ВСА (кВСА); М1 сегмента и развилки контралатеральной СМА (кСМА).

При отборе больных для контралатеральной хирургии аневризм, большинство авторов отдают предпочтение больным в компенсированном состоянии - I - II степени по шкале Hunt-Hess. По сообщениям Lynch J.C. и соавт. [6] и Oshiro E.M. с соавт. [10] у некоторых больных с билатеральными аневризмами и тяжестью состояния III степени по Hunt-Hess, выраженность отёка мозга не позволила провести вмешательство на аневризме контралатерального каротидного бассейна.

Вопрос о применении контралатерального птерионального доступа в хирургии внутричерепных аневризм остаётся дискутабельным. Сообщения, посвященные применению в хирургии аневризм контралатерального доступа малочисленны, большинство работ ограничивается описанием отдельных клинических случаев. Единичные статьи посвящены изучению микрохирургической анатомии данного подхода и анализируют серии клинических наблюдений. Авторы по-разному оценивают возможности применения контралатерального доступа в хирургии аневризм; чётко не определены показания и противопоказания к применению данного подхода. В связи с этим изучение данного вопроса представляется актуальным.

Цель исследования

На основании топографо-анатомического исследования контралатерального птерионального доступа и анализа результатов его клинического применения дать анатомо-клиническое обоснование применения данного подхода в хирургии аневризм головного мозга.

Материалы и методы

Изучено 22 блок - препарата "мозг - основание черепа - шейный отдел позвоночника" с двух сторон, приготовленных по специальной методике и 5 препаратов "голова - шея". Методом поэтапной микропрепаровки изучено 7 блок - препаратов. На 15 блок - препаратах с двух сторон выполнено моделирование птерионального доступа к кВСА и кСМА с последующей поэтапной микропрепаровкой, морфометрией невральных и сосудистых образований. На 5 препаратах "голова" отработаны методики выполненния 4 вариантов птериональной краниотомии для контралатерального доступа к кВСА и кСМА.

Проанализированы результаты хирургического лечения 34 больных, с аневризмами сосудов основания мозга, оперированных в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с использования контралатерального птерионального доступа. Больные были в возрасте от 15 до 71 лет. Мужчин - 10, женщин - 24. Во всех наблюдениях при поступлении производилась тотальная церебральная ангиография, в 28 - КТ головного мозга, 2 больным была выполнена МРТ в сосудистом режиме. У 12 больных выявлена одна аневризма, у 13 - 2 аневризмы, у 7 - 3 аневризмы и у 2 больных - 4 аневризмы (всего у 34 больных было 67 аневризм). У 28 больных было одно субарахноидальное кровоизлияние, у 5 - повторные кровоизлияния. У одной больной с гигантской аневризмой развилки ВСА наблюдалось псевдотуморозное течение заболевания. Среди больных с множественными аневризмами разорвавшаяся аневризма была определена на основании данных КТ, ангиографии, ЭЭГ и клинических признаков. У одной больной имелось сочетание множественных аневризм и артериовенозной мальформации затылочной доли, иссечение АВМ не проводилось.

У 11 больных операции были произведены в раннем периоде кровоизлияния, т.е. в течение первых 14 суток после разрыва аневризмы или повторного кровотечения, у 22 - спустя две недели после кровоизлияния. В 28 наблюдениях был использован правосторонний доступ, у 6 больных - левосторонний доступ.

Тяжесть состояния перед операцией оценивали по классификации Hunt-Hess: у 8 больных тяжесть состояния соответствовала I степени, у 18 - II, у 7 - III, и у 1 - IV. Функциональные исходы после проведённого хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся при помощи программы "Statistica v5.5a". Использовали описательные статистики, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R), Критерии Манна-Уитни (U), Крускалла-Уоллиса (H).

Результаты

Контралатеральный птериональный доступ состоит из четырех основных этапов:

  1. краниотомия,
  2. фронтобазальный подход к срединной линии,
  3. микрохирургический подход к сосудисто-нервным образованиям контралатерального полушария (собственно контралатеральный доступ),
  4. закрытие операционной раны.

 

I. Краниотомия (первый этап).

Оптимальным для выполнения доступа является положение больного на спине с поворотом головы на 30o в противоположную от краниотомии сторону и дополнительным поворотом туловища в ту же сторону на 30o. Голову запрокидывают назад на 10-15o. Нами изучена возможность использования четырёх вариантов птериональной краниотомии для контралатерального доступа (рис.1):

  1. минидоступ (ограниченная лобно-височно-сфеноидальная краниотомия с использованием корончатой фрезы диаметром 30 мм.);
  2. стандартный доступ (стандартная лобно-височно-сфеноидальная краниотомия);
  3. расширенный доступ (расширенная в направлении срединной линии лобно-височно-сфеноидальная краниотомия);
  4. краниоорбитальный доступ (орбито-лобно-височно-сфеноидальная краниотомия).

Для этого на 5 препаратах "голова-шея" с двух сторон отработана техника выполнения краниотомий, на 10 блок-препаратах с двух сторон изучены количественные параметры операционной раны (глубина раны, угол операционного действия в горизонтальной плоскости, угол операционного действия во фронтальной плоскости) при подходе к четырём "мишеням": передней соединительной артерии (ПСА), устью глазной артерии (ГА) кВСА, развилке кВСА, развилке кСМА.

Результаты морфометрии представлены в таблице 1 (указаны медианы, нижний 25% и верхний 75% квартили количественных параметров).

Таблица 1

Количественные параметры контралатерального доступа

Мишень ®

ПСА

УстьеГА кВСА

Развилка кВСА

Развилка кСМА

Краниотомия ¯

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Минидоступ

46.5
42.3
49.3

25.5
25.0
28.5

23.0
22.0
25.0

51.1
47.2
57.6

23.0
22.0
25.5

21.0
19.5
22.0

58.5
55.4
64.4

20.0
19.5
22.0

18.0
16.5
20.0

72.0
67.5
80.3

16.0
14.0
18.5

14.5
12.5
16.0

Стандартный

46.5
42.3
49.3

59.0
54.5
64.0

30.0
29.0
34.5

51.1
47.2
57.6

52.5
47.5
58.0

28.5
27.0
32.0

58.5
55.4
64.4

45.0
41.0
49.0

25.0
22.5
28.0

72.0
67.5
80.3

38.5
35.0
41.0

21.0
20.0
24.5

Расширенный

46.2
44.2
48.6

76.0
72.0
79.5

30.0
29.0
34.5

48.7
46.6
53.9

70.0
65.5
73.5

28.5
27.0
32.0

59.9
55.4
64.4

60.0
58.0
65.0

25.0
22.5
28.0

70.7
67.5
80.3

50.0
48.0
55.0

21.0
20.0
24.5

Кранио-орбитальный

46.2
44.2
48.6

76.0
72.0
79.5

36.0
35.0
41.0

48.7
46.6
53.9

70.0
65.5
73.5

34.0
33.0
38.0

59.9
55.4
62.4

60.0
58.0
65.0

30.5
27.5
34.5

70.7
67.5
80.3

50.0
48.0
55.0

26.0
23.0
29.0

Примечание: 1 - глубина раны в мм.; 2 - угол операционного действия в горизонтальной плоскости; 3 - угол операционного действия во фронтальной плоскости в градусах.

 

II. Фронтобазальный доступ к срединной линии (второй этап).

Данный этап является стандартной процедурой в хирургии аневризм артерий основания мозга, например, для подхода к аневризмам ПСА [17]. Производится рассечение каротидной, хиазмальной, межножковой цистерны на стороне краниотомии. Широко рассекается цистерна латеральной щели. Выделяются ВСА, М1 сегмент СМА, А1 сегмент ПМА, оба зрительных нерва и хиазма. Для снижения ретракционнного давления производится перфорация конечной пластинки III желудочка, аспирируется ликвор из желудочковой системы. Далее через промежуток, ограниченный спереди серповидным отростком, сзади - конечной пластинкой III желудочка и хиазмой, сверху - базальной поверхностью лобной доли и снизу - основанием передней черепной ямки осуществляется подход к структурам контралатерального полушария.

 

III. Собственно контралатеральный доступ (третий этап).

Для непосредственного подхода к аневризмам контралатерального полушария можно воспользоваться несколькими микрохирургическими коридорами (рис.2). Наши топографо-анатомические исследования позволили выделить следующие микрохирургические коридоры: а) интероптический, б) контралатеральный трансбазальный, в) контралатеральный оптико-каротидный, г) контралатеральный ретрокаротидный (латеральный), д) контралатеральный супракаротидный, е) контралатеральный транссильвиевый.

А) Интероптический коридор. Данный промежуток имеет треугольную форму, вершиной "треугольника" является хиазма, сторонами - зрительные нервы, а основанием служит limbus sphenoidalis. Вход в интероптический коридор закрыт арахноидальной пластинкой, образующей переднюю стенку хиазмальной цистерны, после рассечения последней и вскрытия каротидной цистерны кВСА визуализируется (рис.3):

В ходе операции хирург имеет возможность увеличить размеры интероптического промежутка и расширить зону доступности контралатерального доступа, мобилизуя оба зрительных нерва, рассекая мембранозную часть каналов зрительного нерва или осуществляя транспозицию зрительных нервов, используя трансбазальный коридор.

Б) Контралатеральный трансбазальный коридор. Под контралатеральным трансбазальным коридором мы понимаем пространство, образующееся после проведения диссекции оболочечных и костных структур основания черепа, включающее: резекцию бугорка турецкого седла и фрагмента сфеноидальной площадки, удаление верхней стенки канала зрительного нерва, оптической подпорки (нижней и медиальной стенки оптического канала) и медиальных отделов переднего наклоненного отростка на противоположной доступу стороне. В результате таких манипуляций хирург получает возможность мобилизовать на значительном протяжении контралатеральный зрительный нерв и позволяет визуализировать переднюю и медиальную поверхности клиноидного (С3) сегмента, проксимальное и дистальное дуральное кольцо, дистальные отделы горизонтального (С4) сегмента кВСА и осуществлять прямой проксимальный контроль за С2 сегментом.

В) Контралатеральный оптико-каротидный коридор. Под оптико-каротидным коридором традиционно понимается треугольный промежуток, ограниченный медиально контралатеральным зрительным нервом и хиазмой, латерально - контралатеральной внутренней сонной артерией, а сверху А1 сегментом контралатеральной ПМА (рис.4). Манипуляции в оптико-каротидном пространстве контралатерального полушария осуществляются после рассечения хиазмальной цистерны, каротидной цистерны противоположной стороны. Через оптико-каротидный промежуток визуализируются:

Г) Контралатеральный ретрокаротидный (латеральный) коридор. Под контралатеральным ретрокаротидным (латеральным) коридором мы понимаем щелевидный промежуток, ограниченный медиально и снизу контралатеральным зрительным нервом, медиально и сверху - супраклиноидным отделом кВСА, латерально и снизу передним наклоненным отростком и наметом мозжечка, а, латерально и сверху - медиальной поверхностью височной доли и М1 сегментом кСМА. После рассечения каротидной цистерны через ретрокаротидный промежуток, можно визуализировать:

Д) Контралатеральный супракаротидный коридор. Под контралатеральным супракаротидным коридором мы понимаем треугольный промежуток, ограниченный медиально и снизу А1 сегментом контралатеральной ПМА (кПМА), латерально и снизу - М1 сегментом контралатеральной СМА, сверху - передним продырявленным веществом. Промежуток становится доступным после рассечения каротидной цистерны, цистерны терминальной пластинки и начальных отделов цистерны латеральной щели контралатерального полушария, после чего визуализируется (см. рис.4.):

Е) Контралатеральный транссильвиевый коридор. Под контралатеральным транссильвиевым коридором мы понимаем щелевидное пространство, передне-верхней стенкой которого является медиобазальная поверхность контралатеральной лобной доли задненижней стенкой - медиобазальная поверхность височной доли, а медиально и снизу - арахноидальная оболочка, формирующая цистерну латеральной щели контралатерального полушария.

Вход в данный промежуток осуществляется путем рассечения цистерны латеральной щели контралатерального полушария. Через промежуток визуализируются (рис.5):

На 15 блок препаратах с двух сторон (30 наблюдений) нами был смоделирован птериональный доступ, произведена морфометрия основных сосудисто-нервных образований (размеры интероптического промежутка, длина сегментов ВСА, ПМА, СМА; диаметры основных артерий и др.), изучен характер отхождения устьев основных перфорирующих артерий и доступность сегментов кВСА и кСМА.

Адекватная визуализация передней и медиальной поверхностей клиноидного сегмента кВСА была возможна во всех наблюдениях, офтальмического сегмента кВСА - в 24 случаях (80%), коммуникантного сегмента кВСА - в 21(70%), хориоидального сегмента - в 26 (87%), развилки кВСА в 100%, визуализация М1 сегмента и развилки СМА в 18 из 30 (60%).

 

IV. Закрытие операционной раны (четвёртый этап).

Данный этап при выполнении контралатерального доступа особенностей не имеет.

Результаты контралатеральной хирургии аневризм

Операции производили с использованием операционного микроскопа OPMI 6 OPTON (увеличение в 8-16 раз) и микрохирургичекского инструментария. В качестве доступа использовалась стандартная или расширенная в направлении срединной линии лобно-височно-сфеноидальную краниотомию. После проведения арахноидальной диссекции на ипсилатеральной доступу стороне, перфорации конечной пластинки третьего желудочка и достижения хорошей релаксации мозга осуществляли доступ к артериям контралатерального полушария посредством выше описанных микрохирургических коридоров.

Результаты лечения больных с аневризмами офтальмического сегмента кВСА

Контралатеральным доступом были оперированы 14 больных с 15 аневризмами офтальмического сегмента кВСА. У 7 больных были одиночные аневризмы, у 7 множественные аневризмы. Всего у 14 больных было 24 аневризмы. Среди офтальмических аневризм кВСА одна аневризма имела гигантские размеры, в двух наблюдениях аневризмы были большие, у одной больной имелось две аневризмы офтальмического сегмента кВСА (табл.2). В 7 случаях купол аневризмы имел верхне-латеральное направление, в 3 - верхнее, в 3 - медиальное, в 1 - нижне-латеральное. Клипирование аневризмы проведено в 14 случаях, 1 аневризма окутана мышечным лоскутом. У 11 больных использовался правосторонний, у 3 левосторонний доступ. У двух больных во время операции были удалены внутримозговые гематомы медиобазальных отделов контралатеральных лобных долей, объемом соответственно 15 и 40 см3. В 4 случаях с целью осуществления проксимального контроля превентивно выделяли общую сонную артерию на шее. Интраоперационные кровотечения в ходе операций на контралатеральных офтальмических аневризмах возникли у 3 больных. Зрительные нарушения после операции развились у 8 больных из них у 7 вследствие тракционного повреждения зрительного нерва. В 5 случаях односторонний амавроз, в 2 случаях отмечено значительное снижение остроты зрения. В этой группе больных у 5 аневризмы имели верхне-латеральное, у 2 - верхнее направление купола. В одном случае отмечалось развитие правосторонней назальной гемианопсии. У 5 из 8 больных со зрительными нарушениями отмечена полная трудовая и социальная реабилитация, в связи с чем, их функциональные исходы были отнесены к I степени по Глазго. В одном случае после операции отмечено развитие стойкого неврологического дефицита в виде сенсо-моторной афазии и правостороннего гемипареза, связанных с развившимся сосудистым спазмом и ишемией мозга. Исходы хирургического лечения: I степень (по шкале исходов Глазго) отмечена у 9 больных, II степень у 4 больных, III степени у 1 больного. Летальных исходов не было.

Результаты лечения больных с аневризмами коммуникантного и хориоидального сегментов кВСА

Контралатеральным доступом были оперированы 6 больных с 4 аневризмами коммуникантного и 2 аневризмами хориоидального сегмента кВСА. У всех 6 больных были множественные аневризмы. Пять аневризм кВСА были клипированы, одна окутана мышечным лоскутом. В 5 случаях использовался правосторонний в 1 левосторонний доступ. Интраоперационное кровотечение при выделении контралатеральной аневризмы возникло у одного больного. Исходы хирургического лечения: I и II степень отмечена у двух больных. Летальные исходы наступили у 4. Лишь в одном наблюдении смерть больного была связана с характером применяемого доступа. Больной погиб вследствие повторного кровотечения из аневризмы левой ВСА-ЗСА, не полностью клипированной посредством контралатерального доступа.

Результаты хирургического лечения аневризм развилки кВСА

Контралатеральным доступом оперировано 3 больных с аневризмами развилки кВСА. У всех больных были одиночные аневризмы. У 2 больных аневризмы были гигантскими, среди них в одном наблюдении отмечен псевдотуморозный тип течения заболевания (разрыва аневризмы не было). В одном наблюдении аневризма имела большие размеры. Все аневризмы были клипированы, в 2 случаях подход был осуществлен справа, в 1 - слева. Интраоперационное кровотечение при выделении и клипировании контралатеральных аневризм развилки ВСА возникло у одного больного. Исходы хирургического лечения: I степень отмечена у 1 больного, II степень у 1 больной. Летальный исход наступил у 1 больной на 26 сутки после операции от рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта мозга вследствие сосудистого спазма.

Результаты хирургического лечения аневризм М1 сегмента и развилки кСМА

Контралатеральным доступом были оперированы 11 больных с 12 аневризмами М1 сегмента и развилки кСМА. У 2 больных были одиночные аневризмы, у 9 множественые. В 10 случаях использовали правосторонний, в 1 левосторонний доступ. Обе одиночные аневризмы кСМА были больших размеров, тело и купол аневризмы имели нижнее расположение. Подход к аневризме такой формы ипсилатеральным птериональным доступом предполагает первоначальный контакт с куполом и телом аневризмы до выделения ствола средней мозговой артерии. Это значительно повышает риск интраоперационного кровотечения с невозможностью превентивного клипирования артерии. В связи с этим предпочтение было отдано контралатеральному подходу. Обе аневризмы были клипированы. Среди 9 больных с множественными аневризмами у одного больного были две аневризмы кСМА - М1 сегмента и развилки, которые были клипированы; у двух больных были аневризмы малого размера, они были окутаны мышечным лоскутом. У 6 больных аневризмы кСМА были клипированы, одна аневризма клипирована, а пришеечная часть окутана мышечным лоскутом. Интраоперационных кровотечений при выделении и клипировании контралатеральных аневризм М1 сегмента и развилки кСМА не отмечено. Исходы хирургического (по шкале исходов Глазго): I степень - у 7 больных, II степень у 2. Летальный исход (V степень) наступил у 2 больных от инфаркта мозга вследствие сосудистого спазма.

Исходы хирургического лечения больных с одиночными и множественными аневризмами головного мозга контралатеральным доступом

Из 34 больных погибли 7. Появление неврологических нарушений после операции отмечено у 13 больных, среди них у 9 были различные зрительные нарушения. Улучшение или отсутствие нарастания неврологической симптоматики отмечено у 14 больных. Интраоперационные кровотечения возникли у 6 больных (17.6%) из них у 5 больных (14.7%) - при выделении контралатеральных аневризм. Результаты лечения оценены как I степень (по Глазго) у 18 больных, II степень - у 8, III степень - у 1, V степень - 7 (табл.2).

Таблица 2

Результаты контралатеральной хирургии аневризм

Число анев-ризм

Состояние перед операцией (Hunt-Hess)

Сроки операции от момента кровоизлияния

Число препари-рованных в ходе операции сосудистых бассейнов

Состояние после операции (Glasgow)

 

I

II

III

IV

V

До 2 нед.

После 2 нед.

Два

Три

I

II

III

IV

V

1

2

7/1

3

-

-

5/1

6

12/1

-

7

4

-

-

1

2

5

5/1

2/1

1/1

-

5/3

8

12/2

1/1

7

2

1

-

3

3

1

5/1

1

-

-

-

7/1

5

2/1

4

2

-

-

1

4

-

2/2

-

-

-

1/1

1/1

-

2/2

-

-

-

-

2

Примечание: дробью указано число летальных исходов в каждой группе.

Обсуждение результатов

Наши топографо-анатомические исследования показали, что угол операционного действия в горизонтальной плоскости миниптерионального доступа в 2 раза меньше угла операционного действия стандартного птерионального доступа и в 3 раза меньше угла операционного действия расширенной лобно-височно-сфеноидальная краниотомии и орбитоптерионального доступа. Угол операционного действия во фронтально плоскости миниптерионального доступа в 1.3 раза меньше угла операционного действия стандартного птерионального доступа и расширенной лобно-височно-сфеноидальная краниотомии и в 1.5 раза меньше угла операционного действия орбитоптерионального доступа. Глубина операционной раны при различных вариантах краниотомии статистически значимо не изменяется.

При выполнении контралатерального доступа хорошо визуализируются:

Затруднена визуализация:

Возможность визуализации структур контралатерального полушария определяется, в основном, индивидуальными особенностями микроанатомии каждого наблюдения (размерами интероптического промежутка, длиной ВСА и отдельных ее сегментов, расположением устьев глазной артерии, ЗСА, ПВА, длиной сегмента М1).

При статистическом анализе результатов анатомического моделирования нами получены статистически значимые корреляционные связи между:

Дисперсионный анализ показал статистически достоверное различие групп с различной доступностью развилки кСМА в зависимости от длины М1 сегмента H=14.86754, p=0.0006. Медиана тех случаев, когда М1 сегмент был доступен, составляла 13.65 мм, 25% квартиль - 12.5 мм., 75% квартиль - 15.1мм. В тех случаях когда М1 сегмент был ограниченно доступен, медиана составляла 17.5 мм, 25% квартиль - 17.0 мм., 75% квартиль - 19.5мм. Если М1 сегмент не доступен, медиана составляла 24.2 мм, 25% квартиль - 19.4 мм., 75% квартиль - 27.5мм.

В ходе проведённого нами статистического анализа результатов хирургического лечения больных с использованием контралатерального птерионального доступа нами получены статистически значимые корреляционные связи:

Дисперсионный анализ показал:

Заключение

Проведенные исследования показали, что для выполнения контралатерального доступа оптимальным является использование расширенной в направлении срединной линии птериональной краниотомии или орбито-птерионального доступа, позволяющих увеличить угол операционного действия и улучшить полипозиционный обзор сосудистых структур контралатерального полушария. Возможности "минидоступов" для контралатерального подхода резко ограничены.

Контралатеральный доступ является доступом выбора в случаях аневризм офтальмического сегмента кВСА с нижним, нижне-медиальным и медиальным направлением купола. В случае аневризм хориоидального сегментов и развилки кВСА; аневризм М1 сегмента и развилки кСМА (если длина сегмента М1 не превышает 15 - 19 мм.) и как унилатеральный доступ в хирургии множественных аневризм. В случаях аневризм коммуникантного сегмента кВСА, вопрос о возможности их клипирования, часто может быть решён только интраоперационно. При контралатеральной хирургии офтальмических аневризм с верхним и верхне-латеральным направлением купола целесообразно осуществлять транспозицию зрительного нерва. При планировании контралатерального доступа необходимо учитывать индивидуальные особенности аневризмы (размеры, расположение шейки, направление купола).

При отборе больных для контралатеральной хирургии аневризм необходимо отдавать предпочтение больным в компенсированном состоянии I-III степени по Hunt-Hess. В случае множественных аневризм операцию целесообразно ограничивать клипированием аневризм не более чем двух сосудистых бассейнов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. De Jesus O., Sekhar L.N., Riedel C.J. Clinoid and paraclinoid aneurysms: surgical anatomy, operative techniques, and outcome. Surg. Neurol. 1999. May; 51(5):477-488.
  2. de Oliveira E., Tedeschi H., Siqueira M.G. et all. Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms. Acta Neurochir. (Wien) 1996; 138(1):1-11;
  3. Fries G., Perneczky A., van Lindert E., et all. Contralateral and ipsilateral microsurgical approaches to carotid-ophthalmic aneurysms. Neurosurg. 1997 Aug.;41 (2):333-343.
  4. Kakizawa Y., Tanaka Y., Orz Y. Parameters for Contralateral approach to ophthalmic segment aneurysms of the internal carotid artery. Neurosurg., Vol. 47, № 5, Nov. 2000, Р. 1130-1137.
  5. Kato Y., Sano H., Hayakawa M. et all. Surgical treatment of internal carotid siphon aneurysms. Neurol. Res. 1996 Oct.;18(5):409-415.
  6. Lynch J.C., Andrade R. Unilateral pterional approach to bilateral cerebral aneurysms. Surg. Neurol. 1993 Feb.; 39(2):120-127.
  7. Milenkovic Z., Gopic H., Antovic P., Jovicic V., Petrovic B. Contralateral pterional approach to a carotid-ophthalmic aneurysm ruptured at surgery. Case report. J. Neurosurg. 1982 Dec.;57(6):823-825.
  8. Nakao S., Kikuchi H., Takahashi N. Successful clipping of carotid-ophthalmic aneurysms through a contralateral pterional approach. J. Neurosurg. 1981 Apr.;54(4):532-536.
  9. Nishio S., Matsushima T., Fukui M., Sawada K., Kitamura K. Microsurgical anatomy around the origin of the ophthalmic artery with reference to contralateral pterional surgical approach to the carotid-ophthalmic aneurysm. Acta Neurochir. (Wien) 1985;76(3-4):82-89.
  10. Oshiro E.M., Rini D.A., Tamargo R.J. Contralateral approaches to bilateral cerebral aneurysms: a microsurgical anatomical study. J. Neurosurg. 1997. Aug.;87(2):163-169.
  11. Perneczky A., Knosp E., Vorkapic P., Czech T. Direct surgical approach to infraclinoidal aneurysms. Acta Neurochir. (Wien) 1985;76(1-2):36-44.
  12. Sheikh B., Ohata K., El-Naggar A. et all. Contralateral Approach to Junctional C2-C3 and Proximal C4 Aneurysms of the Internal Carotid Artery: Microsurgical Anatomic Study. Neurosurgery 2000 May, Vol. 46(5).- P. 1156-1161.
  13. Shibata S., Tsutsumi K., Mori K. Surgical management of an internal carotid lesion by contralateral pterional approach in bilateral intracranial aneurysms: report of two cases. No Shinkei Geka. 1985 Jul.;13(7):779-782.
  14. Shiokawa Y., Aoki N., Saito I., Mizutani H. Combined contralateral pterional and interhemispheric approach to a subchiasmal carotid-ophthalmic aneurysm. Acta Neurochir. (Wien) 1988;93(3-4):154-158.
  15. Vajda J., Juhasz J., Pasztor E., Nyary I. Contralateral approach to bilateral and ophthalmic aneurysms. Neurosurgery. - 1988 Apr.;22(4):662-668.
  16. Yasargil M.G., Casser J.C., Hodoch R.M. et all. Carotid-ophthalmic aneurysims: direct microsurgical approach. Surg. Neurol. I977. 8: 155-165.
  17. Yasargil M.G. Microneurosurgery. Vol.1-2. Georg Thieme Verlag. Stuttgart.New York.1984.