Принципы интенсивной терапии в нейрохирургии

Царенко С.В., Крылов В.В., Вахницкая 0.В.

(НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва)

Предлагаемые принципы интенсивной терапии основаны на опыте лечебной работы и научных исследований, проведенных в период 01.01.1996-01.12.1999 годах на базе отделения нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. В этот период в отделении проводилось лечение более 1800 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и сосудистыми заболеваниями головного мозга. Более 70% больных поступали в отделение нейрореанимации в состоянии сопора или комы (менее 10 баллов по шкале комы Глазго).

Основой интенсивной терапии в нейрохирургии является профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак. Основой оценки состояния больного является проведение нейромониторинга, включающего использование церебральной оксиметрии, транскраниальной допплерографии. измерения ВЧД и ряда показателей газового состава крови и центральной гемодинамики. Для обеспечения достаточной церебральной перфузии при выборе алгоритма инфузионной поддержки необходимо выявление ведущего патофизиологического механизма внутричерепной гипертензии. При обструктивной гидроцефалии показано ограничение поступления жидкости и использование дегидратирующих препаратов. При отсутствии нарушений ликворооттока необходима активная инфузионная терапия для поддержания достаточного ЦПД. У этих больных дегидратация проводится только на высоте повышения ВЧД для предупреждения дислокации мозга и при условии сохранности ликворных пространств. При уменьшении ликворных внутричерепных пространств использование дегитратирующих препаратов не имеет субстрата для своего действия и может усугублять нарушения перфузии мозга.

При высоком ВЧД безопасной и эффективной мерой обеспечения перфузии мозга является инотропная поддержка симпатомиметиками, которые увеличивают ЦПД, не повышая ВЧД. Проведение мониторинга сердечного ритма позволяет избежать жизнеугрожающих аритмий. Избыточные потери жидкости из-за повышенного диуреза корригируются увеличением инфузионной поддержки до 80-120 мл/кг/сут. Использование гипотензивных препаратов должно быть ограниченным, так как они не снижают ВЧД, а уменьшение системного артериального давления может приводить к ишемии мозга.

Показанием к искусственной и вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ и ВИВЛ) является нарастание неврологических расстройств. Для обеспечения оксигенации пораженного мозга показано повышение содержания кислорода в дыхательной смеси не менее 0.4-0.6. Необходимо проведение ИВЛ и ВИВЛ в том режиме, который исключает повышение внутригрудного и внутричерепного давления. Нежелательным является резкое изменение величины минутного объема вентиляции (МОД). При резкой гипервентиляции возможно углубление ишемии мозга из-за гипокапнии и церебрального вазоспазма. При значительном повышении содержания углекислоты вследствие гиповентиляции или быстрой нормализации исходно повышенного МОД возможно нарастание ВЧД из-за гиперемии мозга. Для профилактики и лечения пневмоний принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева. Обязательной является проведение трахеостомии при вентиляционной поддержке более 5 суток. Назначение антибиотиков должно происходить либо на основании чувствительности высеваемого микроорганизма, либо путем использования резервных препаратов. Для поддержания эффективности антибиотиков целесообразен намеренный отказ от использования препаратов, утерявших свою эффективность, на срок до 3-6 месяцев. Особое внимание должно уделяться иммунотерапевтическим воздействиям на нейтрофилы, как основного эффекторного звена антимикробной защиты. С ранних сроков необходимо проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта и применение энтерального питания, что позволяет снизить в 2-3 раза число стрессовых эрозий и желудочно-кишечных кровотечений. Изложенная схема лечения позволила в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, где концентрируются наиболее тяжелые пациенты с заболеваниями и повреждениями мозга, снизить летальность при ЧМТ на 6%, при сосудистой патологии головного мозга - 8%. По данным аутопсий, частота пневмоний снизилась на 21%.