Контралатеральный птериональный доступ в хирургии аневризм ПМА-ПСоА.

Д.В.Свистов

Кафедра нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия

Аневризмы ПМА-ПСоА являются наиболее частой анатомической формой мешотчатых аневризм передних отделов артериального круга, составляя до 30% от их числа. Несмотря на многолетнюю историю развития оперативной микронейрохирургии, ряд вопросов хирургического лечения этих аневризм остается актуальным в виду неудовлетворенности результатами лечения, особенно в остром периоде их разрывов. К числу подобных вопросов относится выбор стороны оперативного доступа.

Известно [1], что в подавляющем большинстве случаев строение комплекса ПМА-ПСоА у больных с аневризмами этой локализации асимметрично. В 70.3% при ангиографии отмечается асимметричное заполнение передних отделов артериального круга, при этом, калибр доминирующей ПМА преобладает над диаметром ПМА противоположной стороны (в 90.6%), т.е. имеет место выраженный в большей или меньшей степени вариант строения артериального круга – передняя трифуркация одной из ВСА. В 89.3% случаев аневризма заполняется из ПМА, доминирующей по диаметру. Эти факты косвенно подтверждают бифуркационно-гемодинамическую теорию патогенеза аневризматической болезни.

С учетом асимметричного строения сегментов артерий, кровоснабжающих аневризму и срединой (чаще всего) локализации шейки и купола, вопрос о предпочтительной стороне операционного доступа остается открытым. Существуют, по меньшей мере, четыре конкурирующих доступа: птериональный (обычно применяемый стандартно); односторонний субфронтальный; межполушарный; транскаллезный. Вопрос о предпочтении того или иного вида краниотомии лежит за пределами настоящей работы, но среди перечисленных, только птериональная обязывает хирурга однозначно выбрать одну из двух возможных сторон для вмешательства.

Обычно, предпочтение отдают правостороннему птериональному доступу за исключением следующих ситуаций, при которых целесообразен левосторонний подход:

  1. крупная аневризма ПСоА, направленная вправо;
  2. доминирующая левая ПМА, питающая аневризму;
  3. множественные аневризмы левых сосудистых бассейнов.

При выборе стороны доступа обычно исходят из следующих соображений:

Традиционная последовательность манипуляций в большинстве случаев обеспечивает достижение необходимого конечного результата, но при ряде анатомических форм аневризм такой подход представляется неудобным. При явном асимметричном строении А1 сегментов ПМА, заполнении обоих А2 сегментов с одной стороны купол аневризмы направлен латерально и вглубь операционной раны (в противоположную от доступа сторону), вверх и кзади (в межполушарную щель). В подобных анатомических условиях шейка аневризмы оказывается скрыта петлями А2 сегментов ПМА, передний из которых являются ипсилатеральным, а задний – контралатеральным, контроль которого при наложении клипса в направлении спереди назад или между А2 сегментами оказывается практически невозможным, даже при использовании эндоскопической техники.

С учетом вышеизложенного, нами в последовательной серии из десяти пациентов с аневризмами ПМА-ПСоА применен контралатеральный птериональный доступ.

Показаниями к нему служили: резко асимметричное строение ПМА (доступ осуществляли со стороны гипоплазированной ПМА); направление купола аневризмы назад вверх. Выбор в пользу контралатерального доступа формулировали во время диагностической ангиографии, которую выполняли (помимо стандартных) в атипичных укладках. Центрация рентгеновского луча соответствовала ходу операционного доступа вдоль правого малого крыла основной кости. Изображение аневризмы стремились проецировать на область орбит или подвисочной ямки. В описанных условиях шейка и купол аневризмы представлялись продолжением А1 сегмента доминирующей ПМА и были заключены в “ухват” из А2 сегментов, либо располагались в плоскости, перпендикулярной ходу А2 сегментов.

Последовательность манипуляций была следующей:

Обязательным компонентом оперативного доступа являлось применение эндоскопической техники и микрососудистого допплеровского датчика (16 МГц).

Ниже приведена таблица, в которой представлена последовательность диссекции сегментов артерий ипси- и контралатерального каротидных бассейнов, при традиционном и контралатеральном доступах.

Этапы

Традиционная краниотомия

Контралатеральная краниотомия

Ипсилатерально

Контрлатерально

Ипсилатерально

Контрлатерально

1

С1

 

С1

 

2

А1

 

А1 устье

 

3

А1-АСоА

 

 

С1+А1

4

А2

А2

А1+АСоА

 

5

 

А1

А2

А2

При традиционном подходе проксимальный сегмент противоположной ПМА обнажается в последнюю очередь, при контралатеральном – раньше, чем А1 (как правило гипоплазированный) своей стороны, что позволяет обеспечить временное клипирование на раннем этапе подхода к аневризме.

К преимуществам модифицированного доступа могут быть отнесены следующие:

Из недостатков можно отметить следующие:

По описанной методике в 1999-2001 гг. последовательно оперированы 10 пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (от первых часов до 14 суток после САК). Параллельно, независимо от основной группы в тот же период оперированы 12 больных с аневризмами той же локализации, выбор доступа у которых диктовался стороной заполнения аневризмы, т.е. осуществлялся со стороны доминантной передней мозговой артерии. Результаты вмешательств в обеих группах отражены в таблице.

Группа

ИОР

Аневризма
клипирована

Ишемические
осложнения

Летальность

I (n=10)

1 (10%)

10 (100%)

1 (10%)

1 (10%)

II (n=12)

4 (33%)

8 (66%)

3 (25%)

2 (16.7%)

Результаты операций при использовании модифицированного доступа при наиболее сложной локализации аневризм, по меньшей мере, не хуже, чем при применении традиционного доступа. Единственный случай летального исхода связан с массивным паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием, послужившим непосредственной причиной смерти, тогда как во второй группе, один из больных погиб на фоне ишемического инсульта, связанного с операционной травмой комплекса ПМА-ПСоА. Следует, также, отметить, что все случаи “неклипированных” аневризм во второй группе   относились как раз к той анатомической группе, которые были благополучно клипированы при использовании модифицированного подхода. Единственный случай нарастания психоорганической симптоматики при использовании модифицированного доступа связан с травмой средней мозговой вены, имевшей аномально раннее впадение в сфенопариетальный синус.

В качестве примера приводим результаты предоперационного ангиографического обследования больной с аневризмой ПМА-ПСоА, заполнявшейся из левой ПМА в условиях разобщения артериального круга и передней трифуркации левой ВСА. Левосторонние каротидные ангиограммы до операции в левосторонней (Рис.1а) и правосторонней (Рис.1б) передних полуаксиальных косых проекциях. Аневризма представляется непосредственным продолжением А1 и направлена латерально и кзади. Проекция аневризмы и её шейки при доступе справа не “конфликтует” с А2 сегментами ПМА, в отличие от ипсилатеральной проекции (аневризма проецируется в развилке ПМА). В ходе операции (правосторонний птериональный доступ) поэтапно препарирован А1 левой ПМА, область ее бифуркации и шейка аневризмы, которая клипирована без технических сложностей прямым клипсом. На послеоперационных ангиограммах (Рис. 1в, г) аневризма выключена, проходимость А1 левой и А2 правой ПМА сохранены.

Одним из вопросов, требующих специального обсуждения, является риск интраоперационного разрыва аневризм. Литературные сведения говорят о достаточно высокой частоте интраоперационных разрывов аневризм (ИОР), которая варьирует от 18% в кооперативном исследовании (1963-1978) [4] до 36% в сериях без применения операционного микроскопа [8]. Также, частота ИОР может быть выше при операциях, выполняемых в остром периоде кровоизлияния [3]. Летальность и инвалидизация среди больных, перенесших ИОР, составляет 30-35% (против 10% при отсутствии этого осложнения) [3]. ИОР может произойти во время любой из трех стадий хирургического вмешательства [9]:

  1. ВО ВРЕМЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДОСТУПА (до выделения аневризмы)
    1. Случается редко. Как правило, развивается набухание мозга, даже при неосложненном субарахноидальном кровотечении. Прогноз, обычно, неблагоприятный.
    2. Вероятные причины:
      1. вибрация при выполнении трепанации
      2. возрастающий трансмуральный градиент давления при вскрытии твердой мозговой оболочки
      3. гипертензия от выброса катехоламинов в ответ на боль
    3. Лечение:
      1. острое снижение артериального давления;
      2. контроль за кровотечение путем клипирования супраклиноидных сегментов ВСА или прижатия сосудов на шее;
      3. при необходимости – резекция полюса лобной доли.
  2. ВО ВРЕМЯ ДИССЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ (вызывает большинство ИОР, происходит по двум механизмам):
    1. разрывы при тупой диссекции
      1. является профузным, близким к шейке, сложным для контроля;
      2. показано временное клипирование магистрального сосуда с назначением нейропротекторов;
      3. при разрывах, распространяющихся на несущие артерии – ушивание дефекта.
    2. рассечение при острой диссекции
      1. как правило точечные, дистальные по отношению к шейке, контролируются отсосом;
      2. могут быть остановлены тампонадой
      3. дефект может быть ликвидирован применением биполярной коагуляции
  3. ПРИ НАЛОЖЕНИИ КЛИПСА
    1. недостаточное обнажение аневризмы: бранша клипса может перфорировать одну из невидимых камер аневризмы:
      1. удаление клипса, контроль кровотечения двумя отсосами и временным клипированием;
      2. повторная диссекция и клипирование аневризмы.
    2. повреждение шейки при неполном клипировании аневризмы:
      1. обеспечить проксимальное положение клипса и выход кончиков бранш за границы шейки, наложение второго клипса параллельно первому;
      2. использование нескольких клипсов или специальных, укрепляющих бранши стандартных.

Среди мер, способствующих профилактике ИОР можно выделить

  1. ограничение ретракции мозга, благодаря резекции крыла основной кости, уменьшению объема мозга (дренирование желудочковой системы, люмбальный дренаж, гипервентиляция, применение барбитуратов);
  2. снижение риска разрыва шейки или купола аневризмы (применение острой диссекции, полная мобилизация аневризмы перед попыткой ее клипирования, превентивное временное клипирование несущего сосуда).

При контралатеральном доступе большинство условий, способствующих профилактике ИОР, могут быть успешно соблюдены: выполняется тщательная резекция крыла основной кости до переднего наклоненного отростка, на ранних этапах доступа осуществляется “проксимальный” контроль за питающей аневризму магистралью, диссекция аневризмы осуществляется от шейки. Несколько большая степень тракции мозга компенсируется тем обстоятельством, что купол аневризмы направлен в сторону тракции, а не к основанию черепа.

Таким образом, проведенное клиническое исследование демонстрирует обоснованность и безопасность применения контралатерального птерионального доступа в хирургии аневризм ПМА-ПСоА в условиях передней трифуркации ВСА, несущей аневризму и направлении тела аневризмы латерально-назад-вверх.

Литература.

  1. Евзиков Г.Ю. Хирургическое лечение артериальных аневрим передней соединительной артерии в остром периоде кровоизлияния //Автореф. дис…. канд. мед. наук.-М..- 1996.- 37с.
  2. Крылов В.В., Гельфенбейн М.С. Использование контралатерального птерионального доступа в хирургии аневризм головного мозга //Вопросы нейрохирургии.- 1998.- № 4.-С. 9-16.
  3. Batjer H, Samson D S: Management of Intraoperative Aneurysm Rupture // Clin Neurosurg.- 1988.-V.36.- P. 275-288.
  4. Graf C J, Nibbelink D W: Randomized Treatment Study: Intracranial Surgery // In Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - Report of the Cooperative Study, Sahs A L and Nibbelink D W, (eds.). Urban and Schwarzenburg: Baltimore.- 1981.- P. 145-202.
  5. Lynch JC, Andrade R Unilateral pterional approach to bilateral cerebral aneurysms // Surg Neurol.- 1993.- Feb.-V.39(2).-P.120-127.
  6. de Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG, Ono M, Fretes C, Rhoton AL Jr, Peace DA Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms // Аcta Neurochir (Wien).- 1996.- V.138(1).- P.1-11. Discussion.
  7. Oshiro EM, Rini DA, Tamargo RJ Contralateral approaches to bilateral cerebral aneurysms: a microsurgical anatomical study // J Neurosurg.- 1997.- Aug.- V.87(2).- P.163-169.
  8. Pertuiset B: Intraoperative Aneurysmal Rupture and Reduction by Coagulation of the Sac. In Cerebral Aneurysms - Advances in Diagnosis and Therapy, Pia H W and Langmaid C, (eds.). Springer-Verlag: Berlin.- 1979.- P. 398-401.
  9. Schramm J, Cedzich C: Outcome and Management of Intraoperative Aneurysm Rupture // Surg Neurol.-1993.- V. 40.- P.26-30.